Rodilla: Afección de Cápsula y Ligamentos

La articulación de la rodilla, llamada femorotibial es la mayor y más compleja del cuerpo humano, está formada por una región anatómica que corresponde a la rodilla y que incluye la porción distal del fémur y la proximal de la tibia.

El tercio medio de la tibia con el tercio inferior es muy propicio a la necrosis avascular ya que en esta zona son de muy pequeño diámetro las ramas procedentes de la arteria nutricia, al igual que pasa con las que suben desde la epífisis distal.

La irrigación de la tibia depende fundamentalmente de la arteria nutricia y, también, de los vasos periósticos, sobre todo en las zonas donde se insertan ligamentos y tendones y su saber es importante para comprender los problemas que se plantean en la curación de sus fracturas por ello es deducible que la defensa del aporte sanguíneo que corre por el endostio, es fundamental para la curación de las fracturas.

Tristemente es frecuente que una gran parte de las fracturas abiertas de la tibia se produzcan en esta parte de vascularización precaria.

LESIONES CÁPSULO-LIGAMENTOSAS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Las lesiones que se producen por desgarro y estiramiento de las fibras que componen las estructuras cápsulo-ligamentosas de la rodilla se conocen como esguinces y están sometidas a gran tensión y a la forzada posición en el plano frontal se añaden fuerzas de torsión.

• Las Lesiones del sistema cápsulo-ligamentoso del compartimento medial de la rodilla son las más frecuentes y están asociadas con una incidencia elevada de lesiones de los ligamentos cruzados.

La rodilla es llevada a lo que se conoce como posición de valgo, con un fuerte estiramiento del sistema cápsulo-ligamentoso medial que se asocia normalmente con un movimiento de rotación interna de la tibia.

La rotura se produce por la aplicación de una violenta energía cinética sobre la cara lateral de la rodilla o el muslo, con el pie bien fijado en el suelo.

• Lesiones del compartimento lateral son bastante menos frecuentes y cuando suceden son combinadas y es normal la asociación de roturas de los ligamentos cruzados, tanto el anterior como el posterior.

La manera en que se producen estas lesiones laterales es porque se coloca la rodilla en posición de varo forzado y a esto se le añade algún componente de torsión.

• Lesiones de los ligamentos cruzados de la rodilla, pueden ser totales o parciales.

Son más normales las lesiones asociadas de estos ligamentos centrales con las de los elementos mediales o laterales que las aisladas y es también habitual la asociación con lesiones de los meniscos.

• Ligamento cruzado anterior, en la mayoría de los casos son combinadas con lesiones meniscales y de los compartimentos medial y lateral, a veces puede aparecer en lesiones aisladas.

El desarrollo rápido de una tumefacción considerable de la rodilla es debido a la hemartrosis que aparece así como signo de lesión grave y debe sospecharse cuando la inflamación de la rodilla, con tensión intracapsular demostrable por la palpación, se hace palpable a partir de las dos primeras horas desde que se produjo el traumatismo articular, mientras que el derrame no hemático suele verse transcurridas 24 horas después.

• Lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP): Estas patologías son menos normales que las del LCA, pero de mucha mayor gravedad, ya que el papel que juega el ligamento posterior es mucho más relevante en la estabilidad de la articulación de la rodilla.

Por poner un ejemplo es una lesión frecuente en los accidentes de coche por impacto de la rodilla contra el salpicadero.

Pruebas de exploración:

• Maniobra de la separación forzada:

En decúbito supino, con la cadera en una pequeña abducción.

La rodilla se dobla a 30° sobre la camilla de exploración, y se pone una mano en la parte lateral de la rodilla, mientras que con la otra se sujeta el pie. De esta manera, se puede aplicar una pequeña separación o valgo sobre la articulación, mientras que la mano que sujeta el pie gira la pierna ligeramente hacia fuera.

La presión en abducción se prosigue hasta que se consigue dolor sobre la cara medial de la articulación.

El test se considera positivo si se produce separación en la interlínea articular medial.

La prueba en abducción forzado se realiza estando la rodilla en absoluta extensión.

El nivel de desequilibrio de la rodilla con esta prueba y con otras, se valora de acuerdo con el alejamiento de las superficies articulares:

1. Leve (1 ±). Los segmentos se separan 5 mm o menos.
2. Moderado (2 +). La abducción se encuentra entre 5 y 10 mm.
3. Grave (3 +). La separación de la interlínea es de 10 mm o más.

• Maniobra de la aducción forzada:

Es parecida a la de antes, menos por que trata de provocar una separación forzada, para ver la indemnidad del compartimento lateral cápsulo-ligamentoso, asociadas o si proviene casi todo de la arteria nutricia y, también, de los vasos periósticos, en concreto en las zonas donde se insertan ligamentos y tendones.son lesiones de los ligamentos centrales y del menisco correspondiente.

• Maniobra del «cajón hacia delante»:

Se pone a la persona en decúbito supino, con la cadera flexionada a 45° y la rodilla a 90°, con el pie tocando la camilla.

La persona que explora se sienta sobre el antepié del paciente, para que no se mueva.

Con las dos manos se sujeta el tercio proximal de la tibia, a la vez que la punta de los dedos toca los músculos gemelos que tienen que estar relajados.

En esta posición se tira levemente de la extremidad proximal de la tibia hacia delante.

La prueba se hace con la pierna en rotación neutra, ni una ni la otra, y en ambas rodillas, luego se comparan los resultados.

• Maniobra del «cajón hacia atrás» :

Es una prueba parecida a la del cajón hacia delante, pero presionando la extremidad proximal de la tibia hacia atrás.

Por otra parte, puede haber lío en el momento de decidir si el movimiento es hacia delante o atrás.

Si no está claro se ponen ambas rodillas juntas, dobladas a 80° 90°, y los pies apoyados pegados sobre la camilla.

Si la prueba del «cajón hacia atrás» es positivo, se ve cómo la tuberosidad tibial anterior se mueve hacia atrás, en relación con la de la otra pierna.

• Maniobra del "salto" :

Persona en decúbito supino, la persona que realiza la prueba sujeta la extremidad lesionada con la cadera a 45° y la rodilla a 90°, con la tibia en rotación interna.

Si es la rodilla derecha la que se le está realizando la prueba se sujeta el pie con la mano derecha y se gira hacia dentro la tibia, y la otra mano se pone sobre la extremidad proximal de la tibia y se hace una fuerza en valgo.

Luego se extiende la rodilla poco a poco, y se mantiene la rotación interna y la fuerza en valgo.

Si la prueba es positiva se ve una subluxación de la articulación femorotibial lateral que tiene el tope a los treinta grados de flexión.

En el momento que la articulación se estira de nuevo, se produce la mínima subluxación.

Se ha hecho un radical cambio de la velocidad de deslizamiento entre el cóndilo femoral y la carilla tibial, que la mano que está tocando lo nota como un salto.

• Maniobra de la rotación externa y el recurvatum:

Paciente en decúbito supino, con la pierna afecta en unos 10° de flexión a nivel de la articulación .La persona que está realizando la prueba coge cada pierna por el primer dedo de cada pie y las levanta del plano de la camilla, hasta conseguir la extensión absoluta .

La prueba es positiva si la rodilla del lado afecto se ve en posición de recurvatum, con cierto grado de rotación tibial externa.

Esta posición de recurvatum y rotación externa, en comparación con la extremidad buena, significa que hay una rotura de la porción posterolateral de la cápsula articular, en la que se mete el ligamento lateral y el resto que además se suele relacionar con una rotura del ligamento cruzado posterior.

• Maniobra del deslizamiento del pivote:

Persona en decúbito supino y se realiza una separación mientras que el pie se coloca una pequeña rotación interna.

Desde esta posición la rodilla se lleva a una posición de flexión de 45° a la extensión total.

La prueba se considera positiva cuando alrededor de los 30°, la extremidad proximal de la tibia se luxa algo.

Suele ser de la rotura del ligamento cruzado anterior.



Desequilibrios de la rodilla

Se enumeran en no rotatorias (o en un plano) y rotatorias.

• Desequilibrios no rotatorios:
• Mediales: Son producidos a un desgarro del sistema del compartimento medial, que puede ser debido a rotura del LCP.
• Laterales: Producidos por desgarros del sistema cápsulo-ligamentoso del compartimento lateral, que pueden deberse a rotura del ligamento cruzado posterior.
• Posteriores: Producidos por rotura del ligamento cruzado posterior, o laxitud y rotura del ligamento oblicuo posterior y del complejo arqueado.
• Anteriores: El ligamento cruzado posterior está dañado.
• Inestabilidades rotatorias:
• Anteromedial:

Fractura parcial de los ligamentos y cápsula del compartimento medial, incluyendo el ligamento oblicuo posterior. Esta inestabilidad empeora cuando está roto el ligamento cruzado anterior.

• Anterolateral: Fractura del tercio medio del compartimento lateral. Puede acentuarse la inestabilidad si se rompe también el ligamento cruzado anterior.
• Posterolateral: Rotura del complejo arqueado.
• Inestabilidades combinadas:
• Anterolateral más posterolateral:

Rotura de todo el compartimento lateral, mientras que el ligamento cruzado posterior, eje de rotación la articulación, está sin daños.

• Anterolateral más anteromedial:

Se producen patologías totales de los compartimentos lateral y medial, al mismo tiempo que el ligamento cruzado posterior está perfecto, lo que deja la rotación en ambos sentidos, lateral o medial.

• Inestabilidad combinada triple:

Anterolateral más anteromedial más posterolateral.

Las pruebas exploratorias nos dan los siguientes resultados:

• Prueba de abducción forzada:

Negativa en extensión completa y positiva en flexión de treinta grados indica una rotura que está tocando al compartimento medial.

Sin embargo cuando está prueba es positiva a O° es síntoma de rotura del compartimento medial y el ligamento cruzado posterior.

• Prueba del cajón hacia delante positivo:

Anteromedial o tipo Uno: El platillo tibial medial se subluxa hacia delante, en relación al cóndilo femoral en concreto, al mismo tiempo que el platillo tibial lateral mantiene una posición más o menos correcta, si la tibia se encuentra en rotación externa. Sin embargo si la tibia se coloca en rotación interna, el ligamento cruzado posterior se estira y evita cualquier subluxación del cóndilo tibial medial, ya que, en esta posición, la tibia se apoya contra el fémur.

Tipo dos: Se produce inestabilidad anterolateral rotatoria con la tibia, en posición neutra. La prueba se considera positivo si el platillo tibial se subluxa hacia delante con respecto al cóndilo femoral lateral.

Tipo tres: Subluxación a la vez de los dos cóndilos tibiales, con la tibia en posición neutra. Se que se vería son desgarros combinados en los tercios medios de los dos compartimentos, el medial y el lateral.

Tipo cuatro: se produce una subluxación hacia delante de los dos platillos tibiales. Pero, en este movimiento anterior a la vez, no se produce diferencia, al contrario de los tipos anteriores, por la rotación interna o externa de la tibia, ya que el ligamento cruzado posterior está partido.

• Prueba del cajón hacia atrás:

Una prueba en abducción forzada a O° (en extensión completa) positiva es el síntoma más fijo de que existe una rotura del ligamento cruzado posterior ya que, solo cuando este LCP está partido puede ser este test positivo. Sin embargo un LCA perfecto no indica que esta última prueba sea positiva.

• Prueba de la aducción forzada:

Para las patologías del compartimento lateral que provocan desestabilidad anterolaterales esta prueba, cuando es negativa, no excluye su aparición.

La dinámica del LCA acentúa la inestabilidad rotatoria anterolateral.

• Test del «salto»:

Es el test más concreto para la inestabilidad anterolateral rotatoria.

Conviene pensar que el crujido que se oye cuando el platillo tibial se subluxa durante la realización de la prueba puede ser mal interpretado como producido por una lesión del menisco lateral.

• Test de la rotación externa y el recurvatum:

Este test es positivo, cuando existe una mala estabilidad posterolateral por desgarro del complejo arqueado.



Tratamiento de las lesiones cápsulo-ligamentosas agudas de la rodilla

El principal objetivo del tratamiento es que se consiga la cicatrización de la solución de continuidad ligamentosa y capsular, con la suficiente tensión para que se produzca la estabilidad articulatoria de la rodilla.

El tratamiento quirúrgico

Se hace para la reparación de las roturas cápsulo-ligamentosos seguida de una inmovilización con vendaje enyesado, en unos 60° de flexión y ligera rotación interna, para las lesiones del compartimento medial y lateral.

La solución de las lesiones agudas del ligamento cruzado anterior aislada asociadas, no asociadas a desgarros de otros compartimentos, es polémica:

• La reparación en primer grado del ligamento lesionado puede ser complicado.
• Los resultados de esto último son difíciles de prever.
• Hay controversia acerca de si la inestabilidad resultante de esta rotura aislada es suficiente para una reparación quirúrgica inmediata.

En primer lugar y para las lesiones sueltas hay tres opciones:

• Tratamiento conservador.
• Reparación rápida.
• Sustitución del ligamento, suplantando el roto.

El tratamiento no operatorio

Se sostiene en un programa duro de rehabilitación muscular, mediante ejercicios isométricos, isotónicos e isoquinéticos, que se centran sobre el cuadricipital y los gemelos.

Lo que se intenta conseguir es una mayor potencia de los músculos gemelos, para conseguir un equilibrio de estos músculos y el cuádriceps.

De esta manera, se subsanaría la falta del LCA, al estabilizar la parte posterior de la extremidad superior de la libia.

No obstante, la solución rápida parece imposible para las lesiones aisladas del LCA, sí se recomienda, sobre todo en personas jóvenes y activas, la reconstrucción del LCA tan pronto como la articulación da síntomas clínicos de inestabilidad, que casi siempre se produce como una inestabilidad rotatoria anterolateral y/o anteromedial.

Este protocolo se ha realizado para la inestabilidad crónica, producido por la desaparición de la función del LCA: degeneración articular, lesiones meniscales, artropatía degenerativa y degeneración articular.

En el tratamiento de las patologías agudas del ligamento cruzado posterior; no existe discusión sobre la necesidad de proceder a la reparación rápida, dada la gran importancia funcional de este ligamento.

Encima en la mayoría de los casos existen patologías asociadas de los compartimentos medios y lateral, además del ligamento cruzado anterior.

Una vez solucionado, se mantiene un yeso con la rodilla en flexión de 45° y se inicia prontamente la rehabilitación del músculo cuadricipital.

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