Tobillo y pie: Tendinitis, esguince y bursitis

Es, junto a la mano, una zona anatómica muy compleja.

La articulación del tobillo está situada entre la pierna y el pie, y posibilita que este último se mueva para arriba y para abajo (flexión y extensión). La tibia y el peroné son las estructuras óseas ubicadas en la pierna y en la ranura que forman se acopla el talud del pie. Son los ligamentos los potentes tejidos que sujetan y estabilizan los huesos del tobillo. El colágeno es la sustancia que compone estos fuertes elementos de sujeción como son los ligamentos.

El ligamento interno del tobillo está formado por dos capas, siendo la más relevante la que se encuentra más profunda. Su rotura suele ir asociada a una fractura ósea severa. Las lesiones de éste practicando algún deporte no suelen ser frecuentes.

El ligamento externo del tobillo está compuesto de tres bandas separadas: una anterior, una medial y otra en el medio posterior. Las que pueden verse afectadas en un esguince con más asiduidad suelen ser la anterior y la medial.

Los huesos de la pierna, la tibia y el peroné, se articulan también entre sí por encima del tobillo. Y se ven reforzados por un ligamento anterior y otro posterior. Entre un 10 y un 20% de los casos de esguince, tiene afectación de este ligamento anterior. Y aunque suele no precisar de cirugía, su recuperación es lenta.

Aunque se consideran como lesiones del deporte, no hay que ser un atleta, ni estar practicando ejercicio, para que pueda haber una lesión de tobillo. El simple hecho de caminar por un terreno irregular o dañado puede ocasionar un doloroso y limitante esguince.

A cualquiera, tenga la edad que tenga puede sobrevenirle una lesión de tobillo. No obstante, es más frecuente que se ocasione un esguince en hombres entre los 15 y 24 años de edad, seguido de mujeres de más de 30 años. Es realizando una actividad deportiva cuando se produce el 50 % de los esguinces. Las lesiones de tobillo más habituales son los esguinces, en los que se ve afectado el ligamento, las fracturas (lesión ósea), las tendinitis, con repercusión sobre el tendón, y las bursitis.

CONCEPTOS GENERALES DE ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y MECÁNICA ARTICULAR

• La articulación del tobillo es tipo bisagra simple y suele admitir el movimiento en un plano: flexión dorsal hasta 20° y flexión plantar 50°; también permite rotar axialmente hasta 18° el astrágalo sobre la tibia.
• La tróclea astragalina y la mortaja tibioperonea la componen.
• La unión del extremo inferior de la tibia, del peroné y el cuerpo del astrágalo constituyen la articulación tibio-tarsiana.
• Estos huesos están unidos entre sí por una cápsula sinovial, afianzada por ligamentos, que forman una cavidad articular recubierta por líquido sinovial, que comunica con los tendones adyacentes.
• Funcionalmente la mortaja tibio-peronea (maléolo externo, pilón tibial y maléolo interno) con forma de pinza y el astrágalo permiten movimientos de flexión y extensión.
• Anatómica y funcionalmente está unida a las articulaciones subastragalina y mediotarsiana.
• A pesar de las grandes tensiones a las que se ve sometida, es una articulación estable, gracias a los ligamentos y los músculos que la rodean.
• Mecánicamente el pie se comporta como una palanca de segundo género.
• El punto de apoyo está formado por el apoyo metatarsiano.
• El peso corporal, transmitido por la tibia al pie a través del tobillo, actúa como resistencia.
• El tendón de Aquiles, el más potente del cuerpo tras el rotuliano, es el encargado de la fuerza.
• El juego articular normal del tobillo se cimenta en las concordancias entre el astrágalo, el calcáneo y el escafoides.

La cohesión natural de los huesos del tobillo es lo que le da estabilidad, reforzada por la distribución y resistencia de los ligamentos asociados:

Ligamentos Tibio-peroneos inferiores, anterior y posterior

Unen la tibia y el peroné.

Ligamento Lateral externo

Este ligamento se compone de tres fascículos que se originan en el peroné a nivel proximal, a nivel distal los fascículos anterior y posterior se anclan en el astrágalo y el fascículo central se adhiere en el calcáneo.

Ligamento medial o interno

Tiene forma triangular por lo que recibe el nombre de ligamento deltoideo y es enormemente fuerte. A nivel proximal se fija en el maléolo interno y a nivel distal las fibras de la parte superficial se anclan en el escafoides, el ligamento calcáneo-escafoideo y el calcáneo y las fibras profundas pasan a la superficie medial del astrágalo.

PATOLOGÍA CÁPSULO-LIGAMENTOSA

Las lesiones de los tejidos blandos del tobillo son demasiado frecuentes y en los casos más fuertes son complicadas de diferenciar de determinadas lesiones no desplazadas.

La exploración radiológica, principalmente para descartar una posible fractura, es primordial en todas las lesiones excepto en las que claramente son muy leves y también cuando los síntomas son duraderos.

Ligamento lateral

El ligamento lateral se lesiona en traumatismos por inversión, supinación forzada.

Se puede provocar un desgarro parcial en el que sólo se rompen algunas fibras, que estaríamos en la clasificación de esguince de tobillo.

En estos casos y si no es recidiva el tratamiento es conservador y puede recuperarse totalmente y de forma rápida con un tratamiento adecuado y reposo.

Si el ligamento está desgarrado o desinsertado completamente del peroné, el astrágalo se encuentra libre para oscilar, y si el ligamento lateral no se cura se presenta una inestabilidad crónica del tobillo.

En las fases agudas se debe realizar un tratamiento con inmovilización prolongada, escayola o reparación quirúrgica.

Si el diagnóstico es tardío, la reconstrucción quirúrgica del ligamento lateral suele dar buenos rendimientos.

Ligamentos tibio-peroneos inferiores

Realizan la cohesión entre los extremos inferiores de tibia y peroné.

El extremo distal del peroné se dirige en dirección lateral y proximal cuando se realiza la flexión dorsal del pie, y se acopla con la parte superior del astrágalo; son los ligamentos tibio-peroneos inferiores y la membrana interósea los que limitan este movimiento.

Pudiéndose provocar desplazamiento lateral del peroné y del astrágalo cuando se lesionan.

El tratamiento consiste en realinear el astrágalo con la tibia y reducir cualquier deplazamiento del peroné.

Se reduce atornillando el peroné a la tibia o mediante una inmovilización con yeso.

Ligamento medial

Es muy fuerte y ante sobrecarga en las lesiones articulares del tobillo, por regla general, en vez de romperse, se produce un arrancamiento del maléolo.

Las roturas del maléolo suelen ir asociadas a fracturas del maléolo lateral.

Es precisa la reparación minuciosa de cualquier fractura asociada y, en ocasiones, es necesaria una reparación quirúrgica.

PATOLOGÍA TENDINOSA

Son once los tendones que atraviesan el tobillo para alcanzar sus inserciones en el pie. Salvo el tendón de Aquiles y el tendón plantar, disponen de una vaina sinovial .

Clasificación:

Estos tendones son:

En la cara anterior:

• Tibial anterior.
• Peroneo anterior.
• Extensor largo del primer dedo.
• Extensor largo de los dedos.

En la cara medial:

• Tibial posterior.
• Flexor largo del pulgar.
• Flexor largo de los dedos.

En la cara lateral:

• Peroneo largo.
• Peroneo corto.

En la cara posterior:

• Tendón de Aquiles.

Tendón de Aquiles

Las lesiones que puede presentar son rotura parcial o completa, o peritendinitis con mayor o menor grado de tendinosis.

Determinadas roturas se relacionan con infiltraciones de corticoides. En la rotura completa del tendón aparece un chasquido y dolor súbito con impotencia funcional que nos facilita su diagnóstico. Es posible un diagnóstico erróneo ante la conservación de cierta capacidad de flexión plantar y a la menor sensación de dolor por parte del paciente. El hematoma local y el edema esconden una falta de continuidad del tendón que suele localizarse entre 2 - 6 cm desde la inserción del calcáneo. La maniobra de Thompson o prueba de la expresión nos ayuda a distinguir una rotura completa de otra parcial. Para ello el paciente se coloca en decúbito prono y se presiona los músculos de la pantorrilla por debajo de la zona de mayor circunferencia. El pie se flexiona hacia la planta si el tendón no está totalmente roto (Thompson negativo).

También es eficiente el estudio por imagen, ya sea radiográfico, ecográfico, TC y RMN.

En la peritendinitis el tratamiento utilizado es conservador y solamente se recurre a la cirugía cuando la clínica persiste durante meses, llevando a cabo una limpieza quirúrgica y la reconstrucción del tendón.

El tratamiento del tendón de Aquiles es muy controvertido yendo desde una actitud meramente conservadora a quirúrgica.

Es un tratamiento controvertido con desventajas, la elevada recidiva del conservador y la morbilidad postoperatoria.

El tratamiento conservador consiste en inmovilización en ligera flexión plantar de 7 a 9 semanas. En la opción quirúrgica se sutura el tendón pudiendo llegar a recubrirla con un girón.

Se suele utilizar la opción conservadora, salvo en atletas y deportistas que se decanta por la quirúrgica.

Tendón del músculo tibial posterior

El músculo tibial posterior es el más potente inversor del pie. Pasa por detrás del maléolo medial, situado por delante del tendón del flexor largo de los dedos, insertándose en la tuberosidad del escafoides, en la cara inferior del cuboides y en la base del segundo, tercero y cuarto metatarsianos.

Su ruptura provoca el hundimiento del borde medial del arco longitudinal. Es causa de pie plano doloroso adquirido en el adulto. La rotura es gradual, la deformidad se produce sobre todo en mujeres mayores de 40 años.

Acontece dolor espontáneo en el trayecto retromaleolar del tendón y su palpación suele manifestar dolor y tumefacción.

En la prueba radiográfica se observa las desviaciones de los ejes longitudinales del astrágalo y del calcáneo y la pérdida de las relaciones normales entre astrágalo y escafoides.

El tratamiento de la rotura del tendón del músculo tibial posterior puede ser conservador y quirúrgico.

Conservador, mediante reposo y ortesis con antiinflamatorios en la fase aguda.

En personas jóvenes y activas se emplea el tratamiento quirúrgico, consistente en la solución de continuidad, la reimplantación del tendón en el escafoides, si se hubiese desprendido, o en la reconstrucción, ante lesiones degenerativas (tendinosis), utilizando el flexor largo de los dedos.

Cuando encontramos ya deformidades hay que recurrir a artrodesis, como la astrágalo-escafoidea y la triple.

Tendones peroneos

Comparten una vaina tendinosa, que se inicia a unos 4cm del maléolo lateral, y luego se establecen en vainas independientes.

Las posibles lesiones son la tenosinovitis, la rotura y la luxación traumática.

La tenosinovitis puede comenzar tras traumatismos óseos, presentándose de manera estenosante por detrás del maléolo lateral.

Se percibe dolor espontáneo en el lateral del tobillo, en el trayecto tendinoso y tumefacción.

La inversión forzada del pie, con flexión plantar, provoca dolor agudo.

El tratamiento es en principio conservador, reposo y ortesis.

La persistencia de la clínica puede llevar a cirugía, cuyos fines serán la exploración y liberación del tendón o tenólisis.

La ruptura de los tendones peroneos es rara y necesitarán de reparación quirúrgica.

La luxación traumática se origina como consecuencia de la rotura del ligamento anular o retinaculum que mantiene en posición los tendones peroneos y saltan hacia delante por encima del maléolo externo.

En el tratamiento conservador suelen aparecer recidivas, por ello, se suele aconsejar el quirúrgico para reconstruir la corredera o túnel osteofibroso.

Bursitis

La inflamación de las bolsas articulares o bursitis puede desarrollarse en el talón, esencialmente en la parte posterior del calcáneo en estrecha proximidad con el tendón de Aquiles y en los espacios intermetatarso-falángicos.

En la zona posterior del talón hay dos bolsas: una anatómica, subfascial o profunda y otra sinovial que puede comunicarse con la cavidad articular subastragalina.

En presencia de un traumatismo crónico repetitivo sobre el talón puede desarrollarse una bolsa eventual superficial subcutánea, en la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo. La inflamación de la bolsa subcutánea y accidental se percibe como enrojecimiento, tumefacción y dolor.

Normalmente provocadas por los zapatos ajustados, de tacón alto en la mujer.

Cuando la bursitis superficial se hace crónica, en la mayoría de los casos es bilateral produciendo unas tumoraciones antiestéticas.

Es menos frecuente la inflamación de la bolsa profunda y sinovial y difícil. El dolor no se focaliza, y la tumoración no se evidencia al estar recubierta por el Aquiles.

Esta bursitis puede ser el primer síntoma de artritis reumatoide en el pie posterior.

El síndrome de Haglund está forrmado por una bursitis profunda junto con peritendinitis del tendón de Aquiles, una bursitis superficial y una prominencia manifiesta de la porción posterosuperior del calcáneo.

El tratamiento debe ser inicialmente conservador, eliminando el desencadenante traumático.

Al no obtener resultado se puede acudir a la cirugía, llevando a cabo la extirpación de la bolsa adventicia y la remodelación de la parte posterior del calcáneo con la exéresis de la prominencia excesiva.

Hay que tener cuidado con la indicación quirúrgica de una bursitis profunda ya que puede ser el comienzo de una artritis reumatoide.

La inflamación de las bolsas intermetatarsofalángicas se relaciona básicamente con el desarrollo de una neuralgia de Morton o primera manifestación de una artritis reumatoide en el pie anterior.

¿Tipos de lesiones de tobillo existentes?

Las lesiones de tobillo se explican según el tipo de tejido (hueso, ligamento, tendón, cápsula o bolsas serosas) que ha sufrido el daño. El tobillo está formado por tres huesos: la tibia y el peroné de la pierna con el astrágalo del pie. Estas estructuras óseas se unen en la articulación del tobillo mediante los ligamentos, que son fuertes bandas elásticas compuestas de tejido conectivo que sostienen los huesos en su lugar, permitiendo el normal movimiento del tobillo. Los tendones, además de colaborar en la estabilidad articular, fijan la musculatura al hueso, haciéndose cargo de la movilidad de tobillo y pie.

El esguince es el deterioro que sufren los ligamentos cuando son estirados más allá de su rango de movilidad normal. Puede consistir en un desgarro ínfimo de las fibras del ligamento hasta una rotura completa del mismo.

La elongación excesiva de los tendones o músculos también pueden ocasionar daños. Las áreas que suelen afectarse con más frecuencia son las piernas o la zona lumbar. En el tobillo son los tendones peroneos, encargados de ayudar en la estabilización, los que tienden a tensarse. Debido a un uso repetitivo o a un trauma imprevisto podrían inflamarse, provocándose la tendinitis. Las lesiones tendinosas microscópicas que van acumulándose sin curarse adecuadamente forman lo que se denomina tendinosis. Puede llegar a producirse una rotura del tendón. Se dice que se subluxa al desplazarse de su área de recorrido.

¿Qué origina la lesión en el tobillo?

Tiene lugar cuando el tobillo llega a torcerse más allá de su habitual posición. Gran parte de estas lesiones se producen haciendo ejercicio o caminando en un terreno irregular, obligando al tobillo y al pie a una postura antinatural, además de la utilización de determinados calzados como sandalias sueltas e inestables, zuecos o zapatos con demasiado tacón. Otras causas que pueden originar la lesión de tobillo son:

• Caer mal tras un salto
• Rodar sobre el tobillo
• Impacto imprevisto como en un accidente de tráfico
• Caída o un disparo

¿Son distintos los signos según el tipo de lesión?

Tanto en una fractura, como en un esguince la sintomatología es semejante. Incluso, pudiéndose llegar a confundir la primera con el esguince. Por ello, es relevante acudir a su médico de referencia para diagnosticar la lesión lo antes posible. Los signos que se dan son:

• Dolor, con frecuencia, súbito y riguroso.
• Inflamación.
• Hematomas.
• Impotencia para andar o cargar peso sobre la articulación afecta.

Ante el esguince se puede encontrar rigidez articular. Al palpar la zona lesionada en caso de fractura se produce dolor, pudiendo existir deformación de esa área.

Según el grado del esguince la inflamación y el dolor varían, siendo muy intensos en esguinces más severos.

Cuando lo que se da es una tendinitis en el tobillo, hay también inflamación y dolor y aumenta la temperatura de la zona perceptible al tacto.

La tendinosis es una patología que se va produciendo paulatinamente. Su sintomatología es la siguiente:

• Tobillo inestable o con poca fuerza.
• Dolor ocasional en la parte de fuera del tobillo
• Incremento del arco del pie

Cuando hay una subluxación, el tobillo se torna más débil y con menos estabilidad. Es posible que en reborde exterior del tobillo se pueda sentir dolor y tener sensación de que hay una rotura.

¿Cómo actuar al sufrir una lesión del tobillo?

Se puede iniciar con las pautas que se utilizan en los primeros auxilios: reposo, frío, compresión y elevación de la zona afecta (R.I.C.E).

• Reposo. Para no dañar más la zona es primordial darle reposo y no cargar sobre ella.
• Hielo. Colabora en la reducción o retardo de la aparición de inflamación, y por su efecto de sensación anestésica y, por tanto, analgésica. Debe aplicarse no más de 20 minutos, varias veces dentro de las primeras 48 horas. Mínimo hay que esperar 45 minutos antes de aplicarlo otra vez para que los tejidos puedan recuperar su temperatura normal y su sensibilidad. Se puede emplear compresas frías, hielo con agua dentro de una bolsa para acoplarla bien al tobillo o bolsas de verduras congeladas como los guisantes. Siempre colocar un paño o toalla sobre la piel para evitar daños en la misma.
• Compresión. Se puede utilizar una venda elástica o algún envoltorio compresivo que colabore en la inmovilización del tobillo. Prestar atención de no comprimir con excesiva fuerza. Si los dedos cogen un color azulado, pierden sensibilidad o se enfrían es señal que la compresión aplicada es demasiada.
• Elevación. Para disminuir la inflamación y el dolor es bueno colocar el tobillo lesionado igual o más elevado que su corazón.

Primordial no cargar peso sobre el tobillo afectado hasta que el médico, en la mayor brevedad, nos vea y compruebe el alcance de la lesión. Las fracturas y esguinces mal o no tratados adecuadamente pueden derivar en problemas crónicos en un futuro, como lesiones recidivantes, debilitamiento del tobillo y artritis.

¿Cómo diagnostica el tipo de lesión su médico?

El primer paso que dará su médico es informarse mediante preguntas cómo se produjo la lesión. Seguidamente evaluará el tobillo, valorando la inflamación y la existencia o no de hematomas. El examen físico es posible que resulte doloroso ante la movilización del tobillo, que precisa hacer el médico para examinar el grado de dolor e inflamación y poder dar un diagnóstico correcto.

Cabe la posibilidad que pida una placa radiográfica del tobillo para comprobar si hay alguna fractura. En ocasiones pedirá también placa de la pierna y pie para descartar otras lesiones. La petición de alguna otra prueba como la Resonancia Magnética, la puede hacer si hay sospecha de fractura por estrés. Si hay una fractura, el médico también puede solicitar Una prueba de esfuerzo, radiografía especial que se realiza ejerciendo presión a la articulación es también posible en caso de fractura y determinar si se precisa una intervención quirúrgica.

En gran parte de los casos se recurrirá a la prescripción de farmacología antiinflamatoria no esteroidea, como es el Ibuprofeno. El tratamiento más específico tendrá relación según el tipo de lesión.

FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES DE TOBILLO Y PIE

Tratamiento de las lesiones del tendón

Las medidas terapéuticas de las lesiones tendinosas son similares a las del esguince. Incluyen:

• Inmovilización
• Administración de antiinflamatorios vía oral o inyectados para disminuir el dolor.
• Fisioterapia para recuperar la movilidad, el equilibrio y la fuerza.
• Intervención quirúrgica, en ocasiones, necesaria para restaurar el tendón u otras estructuras de soporte del pie.

Fisioterapia en la rotura del tendón de Aquiles

La rotura del tendón de Aquiles suele asociarse a un adelanto patológico del tendón. Esta degeneración debilita una zona determinada que, si se coloca bajo una tensión excesiva, puede romperse. El lugar más habitual de ruptura suele ser de 2 a 6 cm del calcáneo.

Tratamiento fisioterápico

El principal objetivo es devolver al tendón su fuerza y flexibilidad. Inmediatamente después de la lesión se indica aplicación de hielo, compresión, elevación e inmovilización.

Un tratamiento conservador implica una extensa inmovilización durante dos meses. Posteriormente se inicia un programa progresivo de extensión y potenciación.

Se deben de utilizar alzas en ambos zapatos para menguar la tensión sobre el tendón.

La rehabilitación debe ser gradual, practicando un seguimiento cuidadoso del dolor y del tipo de actividades que puede ejecutar el paciente.

Con el tratamiento conservador existe la posibilidad, sobre todo en las personas deportistas, de que se provoque una nueva rotura.

El programa de rehabilitación postquirúrgico sigue un curso similar. Una inmovilización entre 6 y 8 semanas, seguida por los ejercicios de amplitud de movimientos, particularmente la flexión dorsal.

Cuando la amplitud de movimiento vuelve a ser normal, se empezará el programa de ejercicios de resistencia gradual.

1.- Fase I:

• Crioterapia.
• Compresión (vendaje compresivo).
• Elevación del miembro inferior afectado.
• Inmovilización (férula de yeso, ortesis, etc.).

2.- Fase II:

• En tratamiento conservador: inmovilización durante 2 ó 3 meses.
• Tratamiento quirúrgico: Reparación quirúrgica.

3.- Fase III:

• Alzas en talones
• Ejercicios de amplitud de movimiento pasivo y activo.
• Estiramientos suaves (con rodilla flexionada y estirada).
• Ejercidos de resistencia progresiva.
• Crioterapia (masaje con hielo) tras las sesiones de ejercicio.

En las primeras fases hay que hacer hincapié en que la marcha debe de realizarse sobre superficies lisas.

Fisioterapia en los esguinces de tobillo

Los esguinces de tobillo son muy frecuentes y deben tratarse adecuadamente para evitar recidivas y retrasos en la incorporación a la vida diaria, o en los deportistas a la competición. Por lo que el tratamiento fisioterapéutico debe tener como objetivos la curación rápida y completa del sujeto y evitar en lo posible las recaídas, obteniéndose una óptima recuperación funcional y una rápida adaptación a la vida activa diaria y sin secuelas.

Se clasifican como grado 1 (leve), grado 2 (moderado) y grado 3 (severo). El tratamiento variará en su función. La operación quirúrgica se llevará a cabo sólo cuando hay una gran afectación, viéndose afectadas varias estructuras y cuando otras medidas terapéuticas fracasen.

Los esguinces de primer grado se tratan siguiendo las pautas del método RICE hasta que la inflamación y el dolor mejoren. Su médico le permitirá que cargue peso en el tobillo bastante pronto, el mismo día o dos o tres días posteriores, siempre y cuando sea tolerable y, también, le prescribirá ejercicios de movilidad y fortalecimiento.

En esguinces de grado 2, el médico pautará el método RICE durante más tiempo, para que se produzca la adecuada recuperación. Importante la aplicación de vendaje comprensivo y se prescribirá ejercicios de movilidad y fortalecimiento. El médico también puede prescribir Fisioterapia para conseguir la correcta recuperación del tobillo.

Ya en el grado más severo, el 3, se produce una rotura completa del ligamento, siendo la curación más compleja y lenta. Tras la inmovilización se recurre a la Fisioterapia para recuperar la movilidad y la fuerza del tobillo. Puntualmente, si el tratamiento no da resultados, se planteará la cirugía con el objeto de reconstruir los ligamentos rotos.

La media de duración del tratamiento inicial del esguince es una semana para que baje parte de la inflamación y el tobillo descanse. Posteriormente, será la fase de rehabilitación de mínimo una semana buscando recuperar movilidad, elasticidad y fuerza. Esta etapa puede continuar hasta el completo restablecimiento de las actividades cotidianas, que puede postergarse, semanas o meses, dependiendo de la lesión.

Protocolo de fisioterapia

En un esguince de 2° grado el objetivo del tratamiento fisioterápico es evitar la atrofia muscular, las retracciones téndino-ligamentosas, las rigideces articulares y readaptar lo antes posible al paciente a la vida activa. Una vez diagnosticado el esguince de 2° grado se aplica un vendaje funcional, crioterapia cada 4 horas durante 15 minutos, antiinflamatorios y analgésicos habituales y deambulación en descarga. 24 horas tras la lesión aguda, dependiendo del dolor, se puede empezar a aplicar el siguiente protocolo:

1.- Fase 1 (precoz):

• Revisar el vendaje funcional.
• Ejercicios de bombeo con el pie en alto (40 repeticiones 2 veces al día).
• Caminar con dos bastones en descarga.
• Crioterapia local cada 4 horas durante 15 minutos.
• Duración: primeras 48 horas.

2.- Fase 2:

• Quitar el vendaje funcional y exploración de la lesión (supervisar el hematoma y edema).
• Isométricos resistidos para flexo-extensión y lateralizaciones del pie.
• Estiramientos autopasivos del tendón de Aquiles y enseñanza de estiramientos.
• Estiramientos de los flexores y extensores de los dedos del pie (activos y pasivos).
• Ejercicios punta-talón y propioceptivos.
• Drenaje linfático.
• Colocación de vendaje funcional.
• Crioterapia 3 veces al día.
• Deambulación en descarga.
• Duración: 5-7 días.

3.- Fase 3:

• Retirada del vendaje funcional.
• Aplicación de láser o alta frecuencia (10 min, 50-60 w) en la zona dolorosa.
• Ejercicios activo-resistidos de dorsal flexión y eversión-inversión del pie.
• Estiramientos manuales del tendón de Aquiles.
• Pedal cinético con resistencia progresiva.
• Potenciar tibial anterior y peroneos con zapatilla cinética.
• Ejercicios punta-talón en carga.
• Ejercicios propioceptivos (tabla de Freedman).
• Autoestiramientos del tendón de Aquiles y tríceps sural.
• Ultrasonido en maléolo externo.
• Deambulación con carga total y tobillera.
• Readaptación progresiva a la actividad habitual del paciente.

Fisioterapia en la bursitis retrocalcánea

La bursitis retrocalcánea es una lesión inflamatoria por sobrecarga que afecta la bolsa retrocalcánea, localizada en el calcáneo delante de la inserción del tendón de Aquiles. El dolor crece con la actividad y suele ir unido de una leve inflamación. Este proceso puede derivarse de microtraumatismos del tacón del calzado. A veces se confunde con una tendinitis del tendón de Aquiles.

Tratamiento

El tratamiento inicial debe dirigirse a corregir la irritación causada por la suela del calzado. Elevando el talón con alzas se alivia la irritación. Hay que modificar el ejercicio para disminuir la irritación de la bolsa.

Las técnicas más efectivas para reducir la inflamación son:

1. Baños alternos de agua fría y caliente.
2. Masaje con hielo.
3. Fonoforesis con crema de Hidrocortisona.
4. Utilizar un calzado adecuado para mermar la fricción de la bolsa.
5. Corrección de los puntos de apoyo en la marcha.

La cirugía se aconseja en casos extremos. Siendo necesaria una de inmovilización de 8 semanas. Después de eliminar la escayola, se realizan ejercicios de amplitud articular y un programa de potenciación con el objeto de recuperar la fuerza y la flexibilidad de la musculatura de la pierna.

¿Qué hacer ante un tobillo inestable?

Gran número de personas que tienen inestabilidad del tobillo es porque algunos de sus ligamentos están dañados. La recuperación es posible con la ayuda de una fisioterapia adecuada. La rehabilitación se centra en dos puntos: Primeramente el fortalecimiento de los grupos musculares que envuelven el tobillo. Seguido del restablecimiento de sus capacidades mediante el trabajo de propiocepción y equilibrio. Para ello se puede utilizar material especializado como las tablas oscilantes o cama elásticas o recurrir a elementos más cotidianos como un trozo de esponja o un cojín. El fisioterapeuta le ayudará con este trabajo.

Si hay rigidez en la articulación o en el tendón de Aquiles son rígidos, se llevará a cabo un trabajo de estiramientos.

Tras la fisioterapia la sensación de tener un tobillo más estable y sentirse mejor suele darse en la mayor parte de los casos. No obstante, habrá pacientes que no evolucionen como se esperaba. En ese momento será necesaria la opinión de un cirujano ortopédico de pie y tobillo, al que le podría derivar su médico de familia si lo cree conveniente. El cirujano valorará la realización de una artroscopia exploratoria para ver el estado en el que se encuentra la articulación. Si se comprueba que hay debilitamiento de los ligamentos del tobillo, puede que le aconseje hacer una intervención quirúrgica.

¿Es posible la prevención de lesiones del tobillo?

Las recomendaciones para que el riesgo de lesionarse el tobillo son las siguientes:

• Realice ejercicio con frecuencia.
• Evite hacerlo los días que esté muy cansado o con dolor.
• Caliente y estire antes del ejercicio y muy importante el estirar después.
• Conserve el correcto acondicionamiento del deporte que practique.
• Utilice el equipamiento debido dependiendo de la actividad deportiva.
• Use calzado apropiado para el deporte que haga.
• Cambie el calzado cuando ya sufra desgaste de un lado.
• Si corre, hágalo sobre una superficie lisa y blanda.
• Mantenga los músculos fuertes con una dieta equilibrada.
• Conserve un peso saludable.
• Trate de evitar caerse.