Patologías del Aparato Locomotor: Osteomielitis aguda y crónica (Patogenia, clínica, evolución y tratamiento)

Son muchas las posibles enfermedades que pueden afectar al aparato locomotor. Nos centraremos primeramente en una que repercute en las estructuras óseas, la Osteomielitis. Dentro de ella veremos sus manifestaciones Agudas y Crónicas.

Osteomielitis Aguda

En ella los elementos óseos esponjosos, en concreto su tejido conjuntivo, resulta infectado.

Origen

El estafilococo hematógeno dorado suele ser el responsable. Siendo el neumococo y el estreptococo los que la desencadenan en los bebés.

La edad más frecuente que aparezca la Osteomilitis es entre los cinco y los quince. Lo que no quiere decir que se dé en otros momentos de la vida de la persona.

Suele afectar a la parte tibial y femoral más cercanas a la articulación que comparten.

Frecuente que las bacterias anaerobias se conjuguen con bacilos gram-negativos aerobios y estén presentes en combinación en la osteomielitis contigua.

En la vertebral solemos encontrar la Brucella melitensis.

Cuando la infección se debe a una carga viral o fúngica, se tiende a la cronicidad y se alarga el tiempo de afectación.

La Osteomielitis hematógena se inicia al verse expuesto a un foco distante séptico, que puede ser poque se infecte una herida, por la inflamación de las amígdalas, por una piodermitis, por un forúnculo, por una infección de oídos, por ántrax, etc.

En otros casos el foco séptico es, por contra, contiguo, o producirse una inoculación en una osteosíntesis o en una herida abierta.

El foco puede ser con metástasis cuando ya hay una sepsis. Peligroso al poder pasar desapercibido.

Patogenia

La bacteria entra a las estructuras óseas a través de la arteria nutricia llegando a las sinusoides, pasando de unas a otras por el efecto de la trombosis que se crea.

Se ven afectados los capilares venosos y los arteriales.

Esa trombosis hace que haya inflamación y se tensione la médula, pudiendo obstruirse partes de la arteria nutricia.

Sirve de barrera de la circulación entre la metáfisis y la epífisis el cartílago de crecimiento.

Dicha barrera delimitará la afectación osteomielítica, que será severa en la epífisis del bebé, metafisaria en niños y adolescentes, y epifisaria en el enfermo adulto.

Lesiones patológicas básicas

• Secuestro: Los segmentos óseos corticales sufren una isquemia que llega a necrosar la zona.

Se aumenta la circulación adyacente, intentando los osteoclastos aislar las partes óseas muertas, formándose rebordes de color blanco en forma, que se define como aspecto gótico.

• Supuración: Un previo absceso en la metáfisis llegará a producir un absceso subperióstico al llenarse de sustancia purulenta los conductos de Havers y de Volkmann a través del hueco que se crea al deshacere elementos óseos trabeculares.

Se denomina cloaca a la zona exterior donde llega la sustancia purulenta, siendo el abceso nombrado como «en botón de camisa» el punto donde se unen el absceso del periostio y el absceso de la metáfisis.

• Reacción perióstica: Los osteoblastos en reposo producen una osteogénesis que crean un anexo óseo que cubre el secuestro y al que se le da el nombre de involucro.

El pus saldrá por una o más cloacas, siendo insuficiente la antibioterapia si no se extirpa el secuestro. Resultando imprescindible quitar también el tejido con necrosis.

Es posible que, a pesar de todo, queden estafilococos en determinadas zonas irregulares y que pasados unos años al reactivarse creen focos de infección.

Clínica

Suele cursar con un inicio repentino de áreas afectas delimitadas e infección generalizada con aumento de temperatura, pulsaciones altas, tiritona y hasta llegar al delirio.

Se localiza un dolor denominado osteócopo, que es insidioso y brusco, que puede restar movimiento a la extremidad e impedir dormir bien. Duele mucho la zona al tocarla.

El absceso termina saliendo en forma de sustancia purulenta grasa.

La extirpación del absceso conlleva a la erradicación dolorosa.

Estudio de la imágenes radiográficas

Al principio las placas de rayos X no revelan mucho, salvo cierta inflamación del rodete. La metáfisis aparece descalcificada en las que se realiza pasados 14 días de la instauración de la enfermedad.

En etapas posteriores se ve el involucro y en la parte central el secuestro, ya que éste conserva la calcificación ósea original, mientras la zona está descalcificada.

Evolución de la Osteomielitis Aguda

Las expresiones tóxicas hiperagudas

No son frecuentes. En el caso que se den encontramos a un paciente intoxicado con pulsaciones elevadas, sequedad de boca, oliguria, con reacción delirante y posibles vómitos.

Las repercusiones del individuo en general son más relevantes que las de la zona en concreto.

Los resultados son claramente positivos si se realiza un hemocultivo. Al recurrir a una masiva administración de antibióticos se consigue gran beneficio.

Las expresiones localizadas

Son las más habituales, presentando las que comentamos anteriormente. Y suelen respodar bien mediante cirugía de desbridamiento.

Si no se ninguna complicación típica de la enfermedad puede cursar hacia la curación o hacia la cronificación.

Las expresiones septicopiémicas

La afectación que presenta el enfermo es generalizada, con varios focos en la misma estructura ósea y superación en determinadas vísceras.

La aplicación de antibióticos da buenos resultados.

A pesar que evolucione de forma adecuada el foco, es posible que sigan formas subagudas en partes distales.

La complicación más relevante y preocupante es la sepsis.

Se provoca una tromboflebitis a causa de las bacterias y toxinas, y de la inflamación y dificultad del retorno venoso. Dicha tromboflebitis y el pus que se crea constituyen el primer orden del foco de la sepsis.

El segundo orden de ese foco lo revelaría una metástasis pulmonar. Una neumonía provocada por los estafilococos sería terrible en niños.

Podrían producirse problemas en el endocardio y varios abscesos corticales renales.

Severas complicaciones más focalizadas pueden derivarse si no se erradica la enfermedad.

La de mayor impacto sería la artritis, que puede transmitirse ya sea a través de la sangre, de la linfa o directamente por la cápsula articular o el cartílago de crecimiento.

La afectación artrítica en el bebé en época de lactancia es muy severa. En niños que superan la enfermedad quedarán secuelas como rigidez, anquilosamiento y deformidaes del fémur.

La artritis más usual es la serosa. Puede darse conjuntamente con una luxación de cadera.

La epífisis puede despegarse al disecarse el cartílago de crecimiento.

Las estructuras óseas en el adulto pueden llegar a fracturarse. Si se presentan en las arterias úlceras puede provocarse una hemorragia.

La fisis ósea puede menguar a aumentar si hay inflamación, dependiendo si se deteriora o no el hueso.

La tibia adopta la denominada forma «en sable» al crecer ésta a un mayor ritmo, mientras que el peroné lo hace a un ritmo habitual, por lo que la frena y hace que se desvíe.

Al desbridar el foco osteomielítico de manera temprana puede conllevar una buena recuperación.

Diagnóstico distintivo

Se llega mediante la punción articular al diagnóstico de la artritis aguda. Los síntomas que también la diferencia es la contractura del músculo y la algia de la articulación.

Suele doler la articulación y no la metáfisis, afectando el reumatismo a varias articulaciones normalmente.

Hay que diferenciar bien una osteomielitis de forma tóxica de una tifoidea.

En el reticulosarcoma de Ewing encontramos un enfermo con estado febril y los rayos revelan un periostio en forma de «hojas de cebolla».

Tratamiento médico

La administración del antibiótico adecuado será indispensable para una curación adecuada. Para ello habrá que saber bien cuál es el gérmen responsable, ya sea mediante el estudio hematológico o purulento del exudado del foco.

Se administrará vía intravenosa una potente dosis de antibioterapia si no se sabe cuál es el germen responsable.

El tratamiento se centrará en el antibiograma cuando se determine el germen.

Además se llevará a cabo una serie de medidas encaminadas a preservar un adecuado estado general, bebiendo agua, vigilar la dieta si hay deficiencia de vitaminas y proteinas, y realizando transfusiones si el paciente está anémico.

Tratamiento mediante cirugía

Se conguga la toma de antibióticos con la intervención quirúrgica localizada y la inmovilización del área.

La inmovilización comprende las articulaciones adyacentes con abertura en la zona afectada or la osteomielitis para vigilarla. Y se retirará cuando se normalice la lesión.

Tras la retirada se movilizará de forma moderada la zona, ya sea utilizando técnicas de suspensión o de tracción. Y se luchará contra las rigideces articulares y la atrofia de la musculatura.

Con la intervención quirúrgica se buscará eludir procesos infecciosos secundarios, por lo que se procede a desbridar el absceso y quitar las estructuras desnutridas, el acúmulo de sustancia purulenta y devolver una correcta irrigación en la zona.

Complicaciones usuales

• Roturas óseas patológicas.
• La articulación contigua puede presentar Artritis serosa.
• Acromegalias.
• Osteomielitis continuada o que llea a cronificarse.

Osteomielitis Crónica

En ella encontramos un secuestro dentro de una hoquedad que acoge durante mucho tiempo en su interior pus.

Será cuando se extraiga ese secuestro cuando se consiga sanar la lesión.

Diagnosticarla no es complicado porque tenemos en cuenta una previa fase aguda de la enfermedad, la placa de rayos en la que se observa el secuestro rodeado de un área esclerosa y el estudio de la fístula en la que se aprecia que el orificio de la piel conecta con el espacio dónde se cobija el secuestro.

Es posible que la fístula se cierre y pasado un tiempo se vuelva a abrir y se cree otro absceso.

En las placas de rayos se pueden observar los cambios provocados ante la cronificación.

La osteogénesis puede aumentar la densidad de la cortical de la hoquedad, creciendo así el grosor de la diáfisis y la metáfisis, y afectarse también determinadas hoquedades medulares osteíticas.

Será necesario realizar una Tomografía en el caso que ese aumento de la densidad dificulte su visión radiográfica.

Tratamiento de la Osteomielitis crónica

El tratamiento que se debe llevar a cabo es el conocido como «puesta a plano» que consiste en una exhaustiva limpieza de la sustancia purulenta y los secuestros que haya en la cavidad osteolítica. Lo que conducirá a que el tejido cicatrice correctamente. Siendo necesario rellenar y tapar la hoquedad.

El orden es fundamental. Se inicia con la resección, a continuación se procede a rellenar la cavidad y, por último, a taparla.

Existe otra técnica más reciente denominada irrigación continua, en la que se limpia bien la hoquedad y se pone un tubito drenante agujereado en la parte que dejamos dentro de la cavidad y que recibe constantemente suero fisiolólogico desde una de sus partes extremas y en la otra tiene un mecanismo que aspira todos los fluidos de manera lenta y sin pausa.

Se sutura la zona conservando este sistema de goteo entre 21 y 28 días, administrando quinientos mililitros de suero cada seis hora. Al estar protegida la irrigación, se permite que vaya creciendo tejido de granulación en la hoquedad, que la terminará cerrando. Para ver la evolución nos ayudaremos de la fistulografía que se realizará periódicamente cada 7 días.

Formas osteomielíticas crónicas

• Absceso crónico osifluente.
• Absceso de Brodie.
• Osteítis de la cortical.
• Forma hiperostosante o esclerosa.

Osteomielitis crónicas traumáticas

En fracturas o en osteotomías puede infectarse la zona y provocarse una osteítis en el foco o una osteomielitis si se transmite por toda la parte diafisaria del hueso. Se pueden dar en:

• Fractura abierta que ha evolucinado de forma correcta y a la que después se le ha realizado una osteosíntesis.
• Fractura abierta que en el episodio traumático se infecta.
• Osteotomía, relacionada con osteosíntesis.
• Fractura cerrada cuyo tratamiento se realiza mediante osteosíntesis.