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Lesiones Traumáticas del Aparato Locomotor: Generalidades (Fracturas, Luxaciones, Esguinces, Lesiones neurológicas)

Lesiones traumáticas

El aparato locomotor puede sufrir distintas lesiones debidas a impactos, caídas, accidentes, en la práctica de la actividad física, entre otras causas. Veremos la afectación de estas lesiones en las estructuras anatómicas (hueso, tendones, músculo, ligamentos, cápsula articular…).

Fracturas

Las fracturas epifisarias pueden ocasionarse por distintos traumatismos.

En niños es posible encontrar fracturas fisarias, que son aquellas en las que se fractura parcial o totalmente la placa de crecimiento de la epífisis, produciéndose un distanciamiento entre ésta y la metáfisis (epifisiolisis o desprendimiento epfisario).

También cabe que suceda la conjunción de fracturas de la placa de desarrollo episisarias con trazos de fractura en la metáfisis (fracturas fisarias/metafisarias) o con la epífisis que corresponde (fracturas fisarias/epifisarias) o de las tres áreas del hueso (fracturas epifisarias/fisarias/metafisarias).

Fracturas de las Placas de Crecimiento de la Epífisis

Conforman un tercio de las fracturas en los niños. El área entre el cartílago no calcificado y el calcificado es lo que se ve afectado. No obstante, la zona germinal consigue permanecer pegada a la epífisis, permitiendo que el crecimiento siga su curso. De dicha zona saldrán las células cartilaginosas que llenarán de fibrina el hueco creado.

Según Salter y Harris se pueden clasificar en los siguientes tipos:

  • Tipo I: La metáfisis y la epífisis se distancian por completo.
  • Mecanismo de producción: Tiene lugar un arrancamiento con componente de torsión y cizallamiento. Hay mayor o menor separación dependiendo de si el periostio se ve afectado o no.

    Clínica: Puede confundirse con un esguince si el desplazamiento es pequeño. En los mayores se dan las manifestaciones usuales en la zona de fractura.

    Tratamiento: La inmovilización, o ésta precedida de una reducción cerrada es el tratamiento habitual en las fracturas con mínimo distanciamiento. La fijación interna será necesaria en casos de importante espacio.

  • Tipo II: La línea fracturada es similar al tipo anterior, aunque hay repercusión en la metáfisis, delimitándose una forma triangular en la zona. Al permanecer intacto el periostio, su reducción es sencilla, consolidándose pronto y sin complicaciones. Puede aparecer necrosis avascular epifisaria sólo en el caso que durante el traumatismo se añada una compresión de la epífisis.
  • Tipo III: La fractura dibuja ángulo de 90° entre la placa de creciente y la epífisis, accediendo a la cavidad articular (fractura fisaria/epifisaria). Suele requerir una reducción abierta de la zona desplazada, que imposibilite que se cree en la placa un puente óseo antianatómico.
  • Tipo IV: La fractura llega hasta la metáfisis tras sobrepasar la epífisis y la placa de crecimiento (fractura epifisaria/fisaria/metafisaria).
  • Es imprescindible llevar a cabo una reducción anatómica. Dicha reducción, una adecuada inmovilización y la posterior recuperación funcional es el tratamiento aplicable en ésta, como en las demás fracturas. Haciendo hincapié en mantener el potencial de crecimiento al verse perjudicada la placa de la epífisis.

    En los tipos I y II, normalmente, se suele reducir con métodos cerrados. Y en el III y IV se utiliza fijación interna y métodos abiertos.

Fracturas de la Epífisis

Son fracturas epifisarias o de las cabezas de los huesos largos.

  • Osteocondrales: Cuando se ve involucrada la epífisis intraarticular (capitellum o cóndilo del húmero, por ejemplo). Mediante un cizallamiento de dos estructuras articulares, se segmenta una parte de hueso subcondral con afectación de la superficie de la articulación.
  • Por comprensión: Suelen ser raras por la capacidad absorvente de energía cinética de la placa de crecimiento de la epífisis, aunque pueden darse como en la región tibial superior.
  • Por convulsión: Es una contracción muscular brusca la que origina una avulsión y fractura de la epífisis del hueso sometido a la tracción.

Fracturas con fijación

Traumatismos de la Epífisis y de los Cartílagos de Conjunción. Luxaciones. Subluxaciones

La acción que somete al hueso es posible que sea directa (o semidirecta) e indirecta por efecto de un traumatismo lejano. En ambos casos, aunque más en la indirecta se produce un estiramiento y desgarro cápsulo-ligamentoso mayor o menor.

Dependiendo del alcance de la lesión se puede hablar de:

Esguinces:

El traumatismo afecta principalmente a los ligamentos que sujetan la articulación, viédose también perjudicadas las partes blandas adyacentes como tendones, musculatura y la cápsula, apareciendo tumefacción y dolor.

Subluxaciones:

La articulación, tras sufrir un estiramiento y desgarro considerables, ve afectada parte de su estabilidad y congruencia. Pudiendo establecerse una cronicidad en la inestabilidad.

Luxaciones:

Los ligamentos y la cápsula articular se ven gravemente lesionadas, produciéndose una completa falta de congruencia articular.

Pueden ser agudas, recaída de luxaciones anteriores o crónicas.

Mencionar, además, las lesiones de los meniscos de aquellas articulaciones donde se hallan y las patologías ligamentosas intraarticulares.

Traumatismos de Tendones y Musculatura

Los mecanismos que los provocan pueden ser abiertos o cerrados. Estos últimos pueden producirse por:

Contracción del Músculo súbita y vigorosa:

Habituales en las prácticas deportivas.
Van desde una mera contractura a una rotura parcial o total del músculo. Aparece un dolor agudo en la zona de la lesión e impotencia funcional. Nada más que esto suceda hay que aplicar hielo en la región afecta y reposar.

Impacto que produce la Contusión:

Dependiendo de la energía del impacto, la lesión será de mayor o menor envergadura. También influye de cómo estuviera el músculo en ese momento. Cuando está relajado las consecuencias serán peores. Se presentará hemorragia y rotura fibrilar, además de contractura muscular refleja.

Las heridas musculares se ocasionan por muy diversas causas, por cortes con elementos punzantes en los accidentes de tráfico, por arma blanca, y por armas de fuego. La energía cinética del proyectil delimitará la destrucción del tejido muscular y su necrosis.

Hay que ser exquisito en la limpieza quirúrgica y en extraer todos los cuerpos extraños.

La viabilidad muscular se aprecia al pinzar el músculo y teniendo en cuenta:

  • Consistencia.
  • Color.
  • Contractilidad.
  • Capacidad para sangrar.

Dentro de las heridas musculares podremos encontrar aquellas que se producen al fracturarse el hueso y los bordes cortantes rasgan desde dentro hacia fuera la musculatura, convirtiéndose en fractura abierta.

Las heridas por asta de toro suelen afectar a una extensión importante de tejido muscular, contaminando todo el área.

En lesiones por aplastamiento que se dan en catástrofes como hundimientos de edificios, se conjugan lesiones abiertas, cerradas, fracturas, lo que implica una repercusión capital sobre el cuerpo produciéndose mionecrosis y un posible fallo multisistémico, con insuficiencia renal.

Una probable complicación que puede aparecer en lesiones traumáticas musculares acentuadas es la miositis osificante. Su tratamiento estriba en extraer la masa tumoral, una vez ya formada la masa ósea periférica.

Los traumatismos tendinosos cerrados son desencadenados por una contracción muy intensa, súbita y desproporcionada del músculo, como en casos de las roturas de tendón de Aquiles, del tendón rotuliano o del tendón del cuádriceps.

Aunque lo que se suele producir es una fractura-arrancamiento ósea, puesto que las fibras de Sharpey, que penetran firmemente en el hueso, dificultan la desinserción del tendón.

Los cortes con cristal o arma blanca son los que provocan la sección tendinosa de las lesiones abiertas.

Traumatismos de otras Estructuras de la Articulación: Ligamentos y Cápsula sinovial.

Salvo en lesiones de cápsula y ligamentos, cuando la articulación sufre un traumatismo directo, presenta una contusión en lesiones cerradas y heridas en las abiertas.

Puede producirse un derrame sinovial en la articulación, que si sólo es de líquido es simple, pero si hay también sangre se trata de una hemartrosis, que no se coagulará si no se rompe la membrana sinovial. Habrá, por tanto, impotencia funcional e inflamación en la articulación.

Ante un derrame sinovial simple el tratamiento buscará reabsorberlo realizando reposo relativo y la aplicación de un vendaje compresivo.

En derrames considerables es posible necesitar aspirarlo. El músculo cuádriceps tiende a atrofiarse al inhibirse su contracción.

Si hay hemartrosis, la temperatura articular será mayor y el dolor más acentuado. El tratamiento será el mismo que en lesión causal intraarticular.

Durante el tiempo de inmovilización hay que trabajar ejercicios isotónicos de cuádriceps, para recuperar su funcionalidad.

Las heridas articulares se definen por la existencia de una comunicación traumática, accidental o quirúrgica, entre la cavidad sinovial y el exterior.

En las heridas articulares traumáticas se realizará una limpieza quirúrgica de la cavidad sinovial, llegando a cerrar la cápsula. Posteriormente, se procederá, como en las fracturas abiertas, al cierre de los elementos superficiales o no, dependiendo del tipo lesión y buscando, sobre todo, la infección de la herida que puede desembocar en una artritis piógena aguda grave.

Lesiones en piel

Lesiones Neurológicas Asociadas

Los traumatismos, accidentes, intervenciones quirúrgicas, así como determinadas patologías regionales o sistémicas pueden desencadenar distrofias reflejas en las que el paciente se aqueja de dolores severos, provocándole rigidez articular, edema, cambio de color en la piel de los miembros, y, por consiguiente, un sistema nervioso simpático disfuncional.

El dolor será el síntoma más exacerbado de la distrofia simpática refleja. El enfermo puede llegar a describirlo como torturante, desgarrador, penetrante, quemante, cortante, aunque a priori no se corresponda con la magnitud de la lesión.

Suele empezar por una zona concreta, tendiendo a expandirse a toda la extremidad. Y al asociarse a parestesias dolorosas, el simple hecho de un roce le resulta inaguantable.

Los cambios ambientales y el estado emocional del paciente pueden hacer que ese dolor se agudice.

El edema será otros de los síntomas a tener en cuenta a la hora de llevar a cabo la exploración física del paciente.

Al igual que ocurre con el dolor, el edema, a medida que avanza la enfermedad, se expande desde la región concreta inicial al resto del miembro y pasa de ser blando a endurecerse.

Al dolerle la articulación, el enfermo irá reduciendo el movimiento, que junto a la fibrogénesis que provoca el edema, se irá desencadenando la aparición de una fibrosis articular, presente, sobre todo, en aquellas regiones articulares más pequeñas, como en el caso de la mano.

Esa fibrosis afectará además a las vainas sinoviales por las que los tendones se desplazan.

Los pliegues de flexión y de extensión de la piel articulares de las falanges tienden a desaparecer ante la instauración de la fibrosis en la extremidad.

A pesar de resultar en las articulaciones de las manos más llamativa que en otras zonas, la participación articular es posible encontrarla también en el tobillo, en el codo, o en los hombros (síndrome hombro/mano).

El color de la piel de la extremidad lesionada tiende a ser en un principio de color rojizo, pasando a ser cianótica a medida que la enfermedad avanza, hasta concluir en una palidez, más o menos uniforme.

En las manos es observable la aparición de hipersudoración en el miembro afecto, típica en las la distrofias simpáticas reflejas. No obstante, la piel se resecará en una fase ya tardía.

La afectación del trofismo del tejido celular subcutáneo y cutáneo hace que la piel resulte fina, con brillo, sin pelo y con una señalada atrofia de dicho tejido subcutáneo.

Es un signo característico el que se conoce como dedos en punta de lápiz, ya que la atrofia suele afectar marcadamente al pulpejo de las falanges.

Otras patologías como la fascitis palmar no es difícil encontrarla, similar a la que se da en los casos de Dupuytren.

La osteoporosis dolorosa o atrofia de Shüdeck, consistente en una desmineralización del hueso es otro elemento distrófico posible.

Se pueden considerar tres estadíos en la que la sintomatología se ordena progresivamente en relación a su comparecencia:

Primer Estadío:

Este primer estadío va desde el momento que aparece la lesión hasta los 3 meses siguientes:

  • El dolor, a pesar de no ser proporcionado al motivo, aún no resulta ser demasiado vigoroso.
  • A la palpación el edema es blando.
  • La piel está fría, con exceso de sudoración y de color rojizo.

El dolor hace que el movimiento de la articulación sea menor, pero no hay fibrosis. La osteoporosis puede comenzar a asomarse a los 28-30 días.

Segundo Estadío:

El segundo abarca desde 3 meses hasta cerca de 1 año.

  • Aumenta la intensidad del dolor, sobre todo cuando se intentan mover las articulaciones afectas.
  • El edema se endurece y se presencia cianosis cutánea.
  • La hipersudoración va cediendo terreno a la sequedad, y se van quedando rígidas las articulaciones más pequeñas a causa de la fibrosis.

Tercer Estadío:

Ya en estadíos más avanzados, después de varios años el dolor puede ser algo menos intenso, pero se acentúan las manifestaciones distróficas, llegándose a una casi total incapacidad del miembro afecto.

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