Vasculitis: Etiopatogenia, Clasificación, Síndromes principales y Tratamiento de Fisioterapia

Las vasculitis se caracterizan por la inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos, ya sean venas o arterias.

Esa inflamación puede ser provocada por distintas enfermedades, y afectar a diferentes zonas, reduciendo la aportación de sangre a tejidos u órganos.

Etiopatogenia

Es frecuente el desconocimiento del origen de esta patología.

Hay una comprobada conexión entre una infección vírica (por ejemplo de hepatitis B) y la aparición de una panarteritis nodosa.

Enfermedades como la de Kawasaki y la púrpura de Schönlein-Henoch se relacionan a una infestación por estreptococo.

Se sospecha que en la base de todas estas afecciones el factor genético es determinante.

Los problemas autoinmunes son los más tenidos en cuenta de cara a su desarrollo:

• Reacción que conlleva una destrucción de los neutrófilos en su cara superficial provocada por la acción de anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo, que hace que las enzimas se liberen y lesionen el vaso sanguíneo.
• Granulomas originados por la acción de los linfocitos T sobre las venas y arterias.
• Acumulación de inmunocomplejos circulantes en el vaso, que activan los neutrófilos.
• Los anticuerpos anti-células endoteliales provocan que las células de los vasos se intoxiquen.

Clasificación de las Vasculitis

Son muchas las posibles clasificaciones de las vasculitis.

La más usada es la que se centra en las dimensiones de los vasos perjudicados, que los divide en:

Vasculitis de vasos de tamaño grande:

• Arteritis de Takayasu.
• Arteritis de células gigantes.

Vasculitis de vasos de un tamaño medio:

• Enfermedad de Kawasaki.
• Poliarteritis nodosa clásica.

Vasculitis de vasos de tamaño pequeño:

• Púrpura de Schönlein-Henoch.
• Granulomatosis de Wegener.
• Angeítis leucocitoclástica cutánea.
• Poliangeítis microscópica.
• Vasculitis crioglobulinémica esencial.
• Síndrome de Churg-Strauss.

Síndromes principales de las Vasculitis

Vasculitis de vasos de gran tamaño

Podemos encontrar patologías vasculares que afectan a humanos de distinta etnia y de una determinada edad.

La arteritis de Takayasu

Se da en individuos jóvenes mejicanos y japoneses.

Es el cayado aórtico y su parte que desciende lo que se inflama, produciéndose una falta de pulso (al verse afectada la subclavia o la braquiocefálica), síncope, hipertensión arterial (al involucrar a las arterias del riñón), insuficiencia venosa e incluso gangrena en las piernas.

Mediante una arteriografía se pueden detectar estos problemas aórticos.

Las pruebas de laboratorio no son clarificadoras.

Es posible encontrar una VSG alta y reacciones, en ocasiones positivas, de tuberculina.

El tratamiento utilizado para una arteritis de Takayasu es entre treinta y cuarenta y cinco miligramos de prednisona diarios.

La arteritis temporal

También conocida como arteritis de células gigantes.

Aparece en individuos de raza caucásica en Europa mayores de los cincuenta.

Se ven involucradas las arterias craneales, el arco de la aorta y, principalmente, las arterias temporales, lo que provoca dolores de cabeza, que las arterias se endurezcan y dolor y debilidad de los músculos faciales de la mandíbula.

Entre esta arteritis y la Polimialgia Reumática hay una correspondencia. En esta última el dolor y la rigidez se localiza en pelvis y cintura escapular y en individuos europeos caucásicos de más de 50.

Tanto la arteritis como la Polimialgia presentan alta VSG y sujetos con anemia.

Para diagnosticar una arteritis temporal hay que valorar las estructuras óseas temporales, tener en cuenta la clínica que presenta el enfermo y hacer una biopsia de la arteria temporal.
El vaso presentará una inflamación considerable y se hallarán células gigantes en sus paredes.

Si la biopsia da negativo no hay que descartarla del todo al poder afectar a una parte localizada del vaso.

Ante la más remota posibilidad de que se padezca hay que tratar con una elevada dosificación de esteroides (1 mg de prednisona/Kg./día), por riesgo de que el enfermo pueda perder la vista al afectarse la irrigación de la retina.

La mitad de los enfermos con esta arteritis manifiestan una polimialgia reumática, que consiste en enfermos que al despertarse notan rigidez e inflamación en cervicales, región de las escápulas y la pelvis.

Vasculitis de vasos de tamaño mediano

La poliarteritis nodosa

Se suele dar en un tipo de paciente joven de sexo masculino. El paciente tiene a manifestar un estado febril, tensión arterial alta, infarto en las vísceras, sedimento en la orina y afectación neurológica periférica.

Las arterias que se ven involucradas son de un tamaño medio, pudiendo afectarse cualquier arteria menos las de los pulmones y las arterias esplénicas.

Suele perjudicar a parte de la arteria, pincipalmente a la zona donde se origina y a las bifurcaciones.

El órgano que se afecta en un porcentaje de ochenta es el riñón. Presentando el paciente proteinuria, hematuria y también tensión alta. Si se produce una insuficiencia del riñón puede desencadenar la muerte del enfermo.

En un setenta por ciento de los casos se ve involucrado el corazón. Y en un sesenta y cinco el sistema gástrico e intestinos, con presencia de melenas, hematemesis y posible intestino perforado, entre otros.

El hígado puede afectarse, sobre todo en enfermos con previa hepatitis B.

En un bajo porcentaje, el diez, hay lesiones en la piel, como púrpura o eritemas.

Es necesaria hacer una biopsia para una diagnosis certera.

Se combina elevadas dosis de prednisona con azatioprina o con ciclofosfamida como tratamiento.

Los antivirales son efectivos en los casos que haya asociación vírica de hepatitis.

Se está diferenciando en los últimos tiempos entre:

• Poliarteritis nodosa clásica: en la que pequeñas y medianas arterias se inflama y necrosan, sin que llegue a afectarse arteriolas, vénulas o capilares.
• Poliarteritis o políangeítis microscópica: que afecta a los pequeño vasos, a vénulas, capilares y arteriolas, sin apenas depósitos inmunes.

En la poliarteritis microscópica es posible encontrar inflamación arterial necrosante.

La glomerulonefritis necrosante puede darse e inflamación de los capilares del pulmón, pese a ser menos habitual.

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo son encontrados en muchos casos.

La Enfermedad de Kawasaki

Aunque no muy probable y con un origen incierto, puede presentarse en bebés y en niños de hasta la edad de cinco años.

Sus criterios diagnósticos son:

• Picos febriles, al menos durante 5 días.
• Conjuntiva de ambos ojos inyectada.
• Por lo menos uno de los signos orofaríngeos que siguen:

Eritema poco conciso.

Labios secos, agrietados y rojos.

Lengua en fresa.

• Al menos una manifestación en la piel de las siguientes:

Pies y manos con eritemas que se han endurecido.

Piel de los dedos de extremidades descamada.

Eritema en la planta de los pies y en la palma de las manos.

En la región del cuello, existencia de una linfadenopatía.

Rash cutáneo eritematoso.

Se tiene que cumplir el primero y uno de los 5 criterios posteriores para confirmar que se padece la enfermedad.

Una cantidad de entre ochenta y cien miligramos de ácido acetilsalicílico Kg./día es el tratamiento aconsejable.

Vasculitis de vasos pequeños

Las vasculitis por hipersensibilidad

Es el tipo más habitual. Son las vénulas cutáneas las que se dañan y, algunas veces, las vénulas viscerales.

Suele aparecer en la piel una púrpura que se puede tocar.

Es posible que esté relacionada con la posología de algunos medicamentos, como la penicilina, la eritromicina, determinadas vacunas, las sulfamidas, la aspirina, etc.

Su origen puede deberse también a ciertas infecciones, gripales, de mononucleosis, de hepatitis B o de varicela.

Se encuentra también en pacientes en los que sufre el tejido conjuntivo, como los enfermos lúpicos, con artritis reumatoide o con el síndrome de Sjögren.

Aunque no es frecuente, puede hallarse en enfermos con tumor pulmonar, linfoma o leucemia.

Según la ACR se han establecido estos criterios:

• Aparece en individuos de más de dieciséis años.
• Previo al desarrollo de la enfermedad, que haya tomado cierto medicamento.
• Rash maculopapular.
• Púrpura que se pueda tocar.
• Que se detecten polimorfonucleares fuera o alrededor de las arteriolas o las vénulas en la biopsia.

Se confirma la diagnosis si se cumplen más de tres de los anteriores criterios.

Pueden darse distintos síndromes clínicos dentro de este tipo de vasculitis, siendo el más relevante la púrpura de Schönlein-Henoch, que tiende a aparecer tras una infección respiratoria, con manifestación de púrpura palpable y de estado febril.

Los dolores articulares son usuales y del abdomen, en el que se pueden detectar melenas y muy inusual que llegue a perforarse el intestino.

La granulomatosis de Wegener

Afecta a las vías respiratorias y se asocia a una glomerulonefritis segmentaria.

Se suele presentar en el doble de casos en hombres que en mujeres que ronden la cuarentena.

Los criterios que podemos encontrar y que nos ayudan a poder diagnosticarla son:

• Determinados hallazgos en la placa de rayos torácica, como los infiltrados, los nódulos o las cavitaciones.
• Cavidades orales o nasales inflamadas.
• En la analítica de la micción se encuentran cilindros eritrocitarios o una pequeña hematuria.

Se tienes que dar 2 de ellos para la confirmación de la enfermedad.

Se suele tratar combinando corticoides y ciclofosfamida.

La granulomatosis alérgica de Churg-Straus:

Tiende a aparecer en pacientes que han cursado con asma que ha sido intratable meses o años, con pacientes con sinusitis, con fiebre del heno o sensibles a determinados fármacos.

La tensión arterial la suelen tener elevada.

Daña a los pulmones, desarrollando una neumonitis migratoria.

La leucocitosis también suele darse en este tipo de enfermos.

Se trata con glucocorticoides a altas dosis, entre uno y uno y medio miligramos/ kg./día, que se irá reduciendo a medida que disminuyan los síntomas.

En el caso que esté repercutiendo en las vísceras, se aplicará también ciclofosfamida, entre dos y dos y medio miligramos/Kg./día, vía oral o vía i.v. si hay daño en el sistema gástrico o intestinos.

Tratamiento de Fisioterapia en las afecciones vasculares

Las vasculitis en las que será necesaria la fisioterapia serán aquellas en las que la inflamación de las arterias comprometa el riego sanguíneo de los miembros superiores e inferiores. Al principio se buscará calmar el dolor y luego restablecer las lesiones isquémicas de los distintos tejidos afectados.

Con el fin de aumentar el riego circulatorio periférico, la fisioterapia buscará:

• Que los vasos se relajen, calentando áreas distales a la lesionada.
• Que el vaso-espasmo de la arteria disminuya, haciendo que decrezca el tono vascular del cuerpo entero.
• Que mejore el riego colateral a la parte afecta, compensándose así la deficiencia de las arterias dañadas.

Son distintas las técnicas de fisioterapia que se pueden aplicar:

Termoterapia

• Aplicación directa: Es en angiopatías que sean funcionales donde se puede aplicar calor directo. En las angiopatías que sean orgánicas sólo es posible en casos de áreas con una correcta circulación.

Precaución con no quemar la zona.

• Aplicación indirecta: En angiopatías que sean orgánicas. Al aumentar la temperatura sanguínea, el bulbo raquídeo se activa y se da una vasodilatación refleja general.

El tratamiento habría que pararlo si se detecta cianosis o provoca dolor.

Las técnicas de termoterapia utilizadas pueden ser:

• Directa o indirectamente: Los peloides, los termóforos, la parafina...
• Termoterapia por radiación: Los infrarrojos.
• Terapia por conversión:

Corrientes de Alta frecuencia (onda corta o microondas).

Ultrasonidos.

Crioterapia

El tratamiento con frío se valora por la vasodilatación reaccional que provoca. Extremar la precaución ante los vasos afectados que reaccionen con una vasoconstricción ponderable.

La Ley del peldaño de Ricker considera que el efecto depende del tiempo al que sometamos al cuerpo al frío y a la intensidad del mismo:

• Si aplicamos frío con poca intensidad y poco tiempo, se produce una vasodilatación y un aumento de temperatura controlados.
• En aplicaciones de mediana intensidad o exposición de unos siete u ocho minutos, se produce una reducción de la circulación y una constricción de los vasos. La dilatación de los vasos puede darse o no.
• En elevadas intensidades o en una prolongada exposición, superior a los veinte minutos, se produce una parálisis de constricción y dilatación de los vasos, pudiendo llegar a una detención o estancamiento sanguíneo.

Hidroterapia

La inmersión o aplicación de agua a una temperatura fría produce al principio en el organismos que los vasos se estrechen y que posteriormente haya una dilatación refleja de los mismos. Es posible que después se dé otra constricción en la que debemos ser precavidos. Es importante tener en cuenta la temperatura a la que aplicamos el agua, que puede ser caliente, tibia o indiferente.

Las técnicas de hidroterapia que se suelen emplear más son los baños totales, los baños de una parte del cuerpo y los baños especiales.

Electroterapia

Electroestimulación: No hay que utilizar corrientes que busquen sólo un efecto sobre la zona excitomotor.

• Corrientes interferenciales (actúan en la musculatura lisa).
• Corrientes variables diadinámicas.

Estos dos tipos de corriente producen un gran aporte sanguíneo y un efecto analgésico.

Galvanización: Aprovechamos con estas corrientes el efecto polar e interpolar.

• Efecto polar: Iontoforesis (permiten introducir en la zona un fármaco que produce dilatación de los vasos. Por ejemplo, la Histamina).
• Efecto interpolar: Produce una dilatación de los vasos, que el trofismo celular sea mayor y haya más aporte sanguíneo. Se produce una analgesia y un efecto anitespasmódico. Es posible utilizarla en hidroterapia.

Laserterapia: Provoca una dilatación de las arteriolas y de los capilares.

Magnetoterapia: Según determinados estudios provoca que se formen nuevos vasos con su aplicación.

Cinesiterapia

Los objetivos que perseguimos con la cinesiterapia son los siguientes:

• Que los capilares tengan una mayor circulación, nutriendo así mejor al tejido.
• Mejorar el riego en las zonas colaterales.
• Que el espasmo de los vasos re reduzca o que llegue a desaparecer.
• Impedir que la enfermedad evolucione rápido.

Cinesiterapia pasiva.

Mecanoterapia

• Oclusión venosa alterna: Produce un aumento del aporte sanguíneo a la zona después de la opresión periódica venosa. Se coloca el miembro afecto dentro de un cilindro de material inflexible y en el que hay en su parte interior una bomba de aire graduable. Se hincha la bomba hasta la presión diastólica, conservamos es inflación dos minutos, después se desinfla durante un minuto y así hasta las dos horas de aplicación.
• Compresión positiva-negativa discontinua:

Manguitos vaso-neumáticos (Jobst) que dirigen la acción hacia fuera del eje.

Sincardio: que se controla con un electrocardiograma.

• Cámara de compresión-descompresión. Al comprimir los vasos se produce una constricción de los mismos que reacciona con un aporte circulatorio posteriormente.

Masoterapia: Con una técnica de frotación no profunda, ni enérgica, sino más bien sedante, conseguimos una dilatación de los vasos y un mayor aporte sanguíneo.

Se puede aplicar también un amasamiento suave sin llegar a la zona de lesión.

Y también maniobras de masoterapia de tejido conjuntivo: suele utilizarse la percusión sin llegar al área afecto, con la que se consigue una dilatación refleja de los vasos.

Ejercicios de Buerguer: Buscando que se forme una circulación colateral, se adoptan distintas posturas de las piernas aprovechando la fuerza gravitatoria.

Se dividen en tres fases:

1. Decúbito supino: Se levantan las piernas entre sesenta grados y noventa, mínimo treinta minutos y máximo ciento ochenta, hasta que los mismos se tornen pálidos.
2. En sedestación en el borde de la cama: Se deja colgar las extremidades y en ellas se ve que se ruborizan y hay una hiperemia. A los dos o tres minutos ya se da el cambio, y se puede añadir un minuto más a la posición, sin exceder nunca de los cinco.
3. Decúbito supino: Se dejan ahora las piernas en la horizontalidad entre tres minutos y cinco.

Todo este ciclo, Buerguer propone que se haga seis o siete veces seguidas, entre tres y cuatro veces al día.

Buerguer creía que todo el proceso favorecía que se creara circulación colateral, pero no ocurría esto o en una reducida cantidad, aunque sí se ayudaba a que los vasos afectados se vaciaran y llenaran.

Probó aplicar calor en la última fase, pero se descartó porque el metabolismo tisular crecía pero no en aporte sanguíneo.

Cinesiterapia activa. Consigue que la circulación colateral sea mayor.

Ejercicios modificados de Buerguer. En las dos primeras fases de los ejercicios antes descritos se realiza flexo-extensión de tobillo en tormno a las 30 repeticiones por minuto durante treinta minutos.

Ejercicios resistidos de piernas. En las fases antes descritas se aplica una gran resistencia a la flexión dorsal del tobillo, pero dejando que logre todo el recorrido articular. Se realiza aproximadamente veinte minutos.

Imprescindible estar bien atentos por si hay una claudicación intermitente o hay fatiga. En ese caso dejaríamos descansar un poco al paciente y luego continuaríamos.

Dan buen resultado para el trabajo circulatorio y colateral, pero hay que estar en alerta de que no haya dolor o una insuficiencia cardio-respiratoria.

Marcha terapéutica. En los problemas de circulación periférica se recomienda realizar trabajo de marcha por una superficie llana preferiblemente y parar cuando empiece a doler. En la marcha la musculatura demandará sangre, formándose vasos colaterales y una mayor función enzimática que sacará más oxígeno de la musculatura.

Cinebalneoterapia. Es la realización de cinesiterapia conjuntamente a hidroterapia. Importante controlar la temperatura que tiene el medio acuático.

Prevención y profilaxis de problemas arteriales

Hay que observar bien el entorno donde desarrolla su trabajo el paciente. Intentar que no esté expuesto a una fuente de frío, ni use demasiado las piernas.

Evitar traumatismos que repercutan en las extremidades inferiores.

Subir la parte del cabecero de la cama unos veinticinco o treinta centímetros.

Si el paciente fuma, hay que hacerle ver la importancia que deje de hacerlo, porque el tabaco fomenta una constricción de los vasos.

El calzado debe ser el recomendado, que no sea rígido, ni incómodo de horma ancha en la parte de los dedos, y de suela de cuero para que el pie sude menos. Y usar medias de algodón o de hilo.

Cuidado de los pies:

• Lavar a diario con jabón y agua caliente, secándolos después, sin frotar, con un tejido limpio y no áspero, puede ser una gasa o secarlos con aire caliente.
• Es posible frotarlos delicadamente con alcohol de setenta grados.
• Luego masajear prácticamente con effleurage con aceite de coco o con vaselina.
• Hay que evitar que se enfríen. Para ello hay que usar en invierno calcetines de lana y en verano calcetines de algodón.
• Los calcetines hay que cambiarlos todos los días.
• Por la noche utilizar calcetines que no aprieten. Calcetines para dormir sueltos
• No poner en las extremidades ningún artilugio que dé calor, mejor que sea en la zona abdominal.
• Las uñas hay que cortarlas inmediatamente después de lavar los pies, para que estén más reblandecidas y limpias y cortarlas rectas, en una estancia en la que haya buena luz y veamos bien.
• Hay que recurrir a un podólogo si hay durezas importantes o callos.
• Intentar que las falanges no se monten, ayudándonos de algodón si es necesario.
• Comunicar a su médico de referencia si hay alguna úlcera, ampolla, alguna uña encarnada, juanete o alguna erupción en los pies o en las piernas.
• Evitar los antisépticos que sean concentrados, como el yodo.
• Prohibidas las ligas circulares que compriman.
• No cruzar las extremidades inferiores al sentarnos.
• Tener una dieta rica en verduras y beber mucho líquido.