Fracturas de Fémur, Tibia y Rótula: Clasificación, Diagnóstico y Tratamiento

Entre las posibles fracturas en torno a la articulación de la rodilla podemos encontrar las siguientes.

Fracturas distales de Fémur

Se dan con relativa asiduidad estas fracturas del tercio inferior del fémur.

Clasificación

1.- Supracondíleas:

• Aquellas en las que hay desplazamiento: Lateral, Medial, Conminutas.
• Con ausencia de desplazamiento.

2.- Supraintercondíleas:

• Desplazamiento presente: Conminutas.
• Sin desplazamiento.

3.- Condíleas:

• Que inciden en el plano frontal.
• O en un plano sagital.

Diagnóstico

Suele producirse tras impactar la rodilla con la guantera del coche, provocando la deformación de la rodilla y funcionalidad mermada. A pesar de ello, no suele ser problemática.

Se produce un recurvatum de la pierna al dirigirse posteriormente, a la zona del hueco poplíteo, el segmento distal y el proximal hacia la parte anterior del muslo.

El saco sinovial de la rodilla, en ocasiones, se rompe ante el desplazamiento del fragmento proximal y se produce un derrame en el interior de la articulación, propiciando una mayor distorsión en la rodilla.

La arteria poplítea puede verse afectada al desplazarse el segmento distal, provocando un síndrome isquémico distal.

El daño del nervio peroneo u otra lesión nerviosa es muy poco frecuente.

Exploración mediante radiografía

Debe realizarse lateral y anteroposterior para poder diagnosticar el tipo de fractura. Y ser extensible a las zonas adyacentes para descartar alguna otra zona fracturada.

Tratamiento

• Método conservador: Se realiza una reducción cerrada, traccionando de la tuberosidad tibial y, más raro, del segmento distal del fémur, a la vez que se suspende la pierna mediante algún dispositivo.

Posteriormente se reduce el foco de fractura y se inmoviliza yeso mínimo durante 2 meses.

Este método es en muchos casos lento e incompleto. Presentando complicaciones en los mayores de 50 años debido a la inmovilización requerida.

• Método de inmovilización funcional: En una primera parte se aplica una tracción continua y, seguidamente, el yeso se cambia por una ortesis dividida en una pieza para la pierna y otra para el muslo, articuladas ambas en la rodilla y que otorga un ligero grado de movimiento.

Suele dar buenos resultados en fracturas sin o con mínimo desplazamiento. Siendo ineficaz si hay un componente de rotación o valgo, y un retardo en la consolidación.

• Tratamiento operatorio: Se lleva a cabo, mediante la utilización de placas y clavos adecuados, una fijación interna. La más eficiente es la de forma de L a 95°.

La fijación de Richards y de Judet son otras opciones.

El enclavamiento intramedular en ambos cóndilos con dos clavos de Rush es otra elección, pero que es desaconsejada por otros profesionales.

Se utilizan 2 ó 3 tornillos para fijar las fracturas unicondíleas.

En fracturas supraintercondíleas suele ser complicado, y más en casos en los que haya osteoporosis y separación.

Fracturas del segmento proximal de la Tibia

Suelen ser complicadas al ser dentro de la articulación y su evolución es desconocida.

Hay una afectación de la tibia y de partes blandas como la cápsula y los ligamentos, y de los meniscos.

Tal afectación conlleva a una inestabilidad en la articulación, pudiendo generar secuelas de incapacidad funcional en la rodilla.

En la meseta tibial es usual encontrar un hundimiento o compresión, al provocarse microfracturas diversas, manifestándose pequeñas grietas articulares y/u óseas que parecen un mosaico.

En otros momentos aparece una hendidura parcial externa en el cóndilo tibial en forma de cuña.

Puede producirse un arrancamiento fragmentario del reborde articular de la meseta tibial.

Suele darse con asiduidad, como antes comentamos la implicación de cápsula, ligamentos, además determinados nervios y vasos. Las fracturas en las que se ve involucrado el sistema cápsulo-ligamentoso, suelen denominarse fractura-luxación, al provocar una inestabilidad en la articulación. Y se producen al combinarse fuerzas de compresión en determinados grados de angulación.

La más habitual es la combinación de la compresión con una posición de valgo forzado, provocando fracturas del cóndilo lateral, por compresión, hendidura o combinadas.

Se dan menos las del cóndilo medial, por compresión en varo forzado.

El cóndilo femoral lateral puede actuar como un cincel o martillo que golpea el cóndilo tibial y lo hunde.

Clasificación

Fracturas de la meseta tibial:

• Fracturas sin o con leve desplazamiento: Comprenden aquellas en las que haya menos de 4 mm de desplazamiento. Suelen ser el 25 % de las fracturas de esta zona.

Importante comprobar si son estables o inestables clínicamente. A pesar del leve desplazamiento.

• Fractura total del cóndilo: El recorrido de la fractura es oblicuo, pudiendo llegar al espacio intercondíleo de la tibia. Siendo habitual la implicación del cóndilo lateral.

Se complica la reducción si el fragmento impacta en el otro fragmento de la metáfisis del hueso.

• Fractura bicondílea: Involucra a los dos cóndilos, con trazos en forma de 1, V o Y invertidas.
• Fracturas por compresión local: Aquí el cóndilo femoral deja la huella en el cóndilo tibial, con aspecto de grietas en mosaico irregular.

Según la disposición de la rodilla en el momento de la fractura, la zona que se deprimirá estará más atrás en la cara articular cuanto mayor sea la flexión, y en el área anterior si hay extensión completa (0°).

• Fractura por hendidura/compresión: Se produce una asociación entre un hundimiento central y un fragmento en cuña.

Fractura-luxación de la meseta tibial:

Tienen lugar en el plano frontal, originando una rodilla inestable y en la que se ven involucrados los rebordes articulares.

Es reiterada la lesión de ligamentos cruzados, meniscos y cápsula articular. Frente a las placas de radiografía es primordial la exploración de afectación neurovascular e inestabilidad de la articulación.

• Fractura-luxación por hendidura: Es característica la separación, en M En el plano frontal se observa un distanciamiento en M de una porción posteromedial. Con inestabilidad de la rodilla en el 50% de los casos.
• Fractura-luxación por arrancamiento del reborde de la articulación: Suele ser el reborde lateral de la interlínea de la articulación el afectado. Se rompe un pequeño trozo del hueso ante una tracción brusca sobre el lateral del compartimento cápsulo-ligamentoso.

Lo más común es que sean fracturas inestables, y que en un tercio haya daños neurovasculares y ruptura de ligamentos cruzados.

Se asocia a menudo con fractura de la cabeza del peroné.

• Fractura-luxación por compresión del reborde articular: En este tipo el fragmento va hacia abajo, y se rasga el compartimento cápsulo-ligamentoso contrario a la zona de la fractura. Cuando la localización del fragmento del reborde es medial puede producirse una fractura por Puede darse un arrancamiento de la apófisis estiloides peronea en caso de afectación del reborde medial y roturas en el compartimento cápsulo-ligamentoso lateral.

Habitual es encontrar dañados los meniscos del lado de fractura.

Fractura-luxación de la totalidad del cóndilo: La ruptura llega al otro compartimento atravesando el sector intercondíleo.

• Fractura-luxación en cuatro partes: La eminencia intercondílea se fragmenta en ésta, y con ella se lesionan los ligamentos cruzados. Aunque se da en muy pocos casos (1 %), es la más inestable de todas.

La arteria poplítea y el nervio peroneo se dañan en un 50 % de las ocasiones.

Diagnóstico

Son fracturas intraarticulares en las que se provocará un derrame y deformidad correspondiente, que, junto a la impotencia funcional, facilitan el diagnóstico.

Exploración radiográfica

Se realiza con anestesia al ser necesario el forzamiento articular para valorar el daño de cápsula y ligamentos.

Es importante para diagnosticar el tipo de fractura y ver la inestabilidad de la articulación.

Exploración vascular y neurológica

Ya hemos comentado la alta probabilidad (50 %) de que estén afectadas estructuras neurovasculares es muy alto con afectación del y de la arteria poplítea y el nervio peroneo en algunos casos.

Tratamiento

Es raro encontrar fracturas.

El tratamiento tiene que ser discrecional, buscando el mayor rango de flexión y extensión posibles, una articulación estable y unos músculos fuertes, sobre todo si el enfermo es joven y activo.

Aunque es un tratamiento complicado circunstancialmente, hay distintas variantes según la clase de fractura y el sujeto lesionado.

Todas irán encaminadas en reducir los elementos desplazados, pudiendo fijarse, elevar las zonas deprimidas, mediante injertos de hueso, y reconstruir el sistema cápsulo-ligamentoso roto.

Las opciones técnicas posibles:

• Tracción transesquelética continuada. Se realiza a través del calcáneo y después se puede inmovilizar con yeso, inmovilización funcional o movilización temprana y restablecimiento funcional, dependiendo el caso.
• Manipulación para reducción cerrada, si fuese posible de realizar y, posteriormente, yeso inmovilizador de ingle a tobillo, durante 3 a 6 semanas y recuperación funcional de 4 a 6 semanas.
• Inmovilización funcional, que deja deambular prontamente y reducir la hospitalización.
• Tratamiento operatorio. Se reduce de forma abierta el hundimiento o la traslación, y se fija internamente. En la depresión de fracturas por compresión hay que elevar la zona de la meseta tibial deprimida con instrumentos que hacen de palanca, siendo necesarios, a veces, injertos óseos. En fracturas por hendidura es posible que sea imprescindible recurrir a tornillos para hueso esponjoso que fijen el trozo en cuña reducido.

De estas opciones técnicas, en fracturas sin desplazamiento o menor de 4 mm, tratamiento conservador, con inmovilización funcional.

La elevación quirúrgica es empleada en depresiones superiores a los 8 mm de la meseta.

Además se recurre a la cirugía ante daños cápsulo-ligamentosos comprobados e inestabilidad articular.

Hay que valorar en todos los casos los riesgos y beneficios de cada opción técnica.

Fracturas de la Rótula

Se trata de fracturas intraarticulares de un hueso sesamoideo que forma parte del sistema extensor de la rodilla.

La edad más habitual en la que aparecen estas lesiones es a los 45 años y ligeramente más en hombres que en mujeres.

Mecanismos de producción

Pueden ser directos o indirectos

• El mecanismo directo por impacto es posible al estar muy descubierta y superficial.
• El mecanismo indirecto tiene lugar ante una fuerte contracción de la musculatura del muslo, en concreto el cuádriceps, con la articulación semiflexionada. Por ejemplo, cuando el individuo intenta mantener el equilibrio ante una caída o al resbalarse.

Clasificación

Podemos hablar de fracturas longitudinales o verticales, fracturas transversas y fracturas conminutas, según el trazo de la fractura.

La fractura osteocondral se suele asociar a luxación. En esta fractura se desprende la parte de la carilla articular ínfero-medial, y lleva parte de cartílago y de hueso subcondral, al deslizarse la rótula sobre el lateral del cóndilo femoral lateral, con la rodilla algo flexionada.

Hay que tener en cuenta dos cosas en las fracturas de la rótula: la distancia en milímetros que hay entre uno y otro fragmento y si hay o no un desnivel o escalón entre ambos.

Teniendo en cuenta estos detalles se llevará a cabo un tratamiento conservador o será necesario recurrir a la realización de una intervención quirúrgica.

Radiología

Para que el diagnóstico sea certero, imprescindible el hacer radiografías en distintos planos, lateral, anteroposterior y otros especiales que sean necesarios.

Tratamiento

Va encaminado a restablecer la continuidad del componente extensor de la rodilla, de los elementos que forman parte del compartimento entre fémur y rótula, evitando la aparición de rigidez en la articulación y de una osteoartrosis secundaria.

• Tratamiento no operatorio: Cuando la separación entre las partes fracturadas sea menor de los 2 mm y el escalón mínimo se recurre a un tratamiento conservador.

Hay que evacuar el derrame primeramente e inmovilizar entre 3 y 5 semanas la articulación en una extensión casi completa.
Los ejercicios de reconstitución del músculo cuádriceps y la marcha con ayuda de las muletas se empieza a a las dos semanas.

• El tratamiento operatorio: Se realiza cuando se trata de una fractura abierta y en los casos en los que la distancia entre los dos fragmentos sea mayor de 2 - 3 mm y el escalón supere los 2 mm, llevándose a cabo una reducción abierta y una fijación interna.

En fracturas abiertas cabe la posibilidad de realizar una hemipatelectomía, una extracción parcial de la rótula.

Sólo cuando no se consigue restaurar el mecanismo extensor manteniendo gran parte, si no toda la rótula se practicaría una patelectomía completa. Opción más recurrente si el enfermo tiene ya una edad avanzada.

La osteoartrosis de fémur y rótula y la perdición de gran parte de la extensión de la rodilla son las complicaciones más importantes que se pueden dar en este tipo de fracturas.

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