Lumbalgias de Origen Infeccioso: Discitis y Espondilodiscitis (Fisiopatología, Epidemiología, Etiología, Clínica, Exploraciones complementarias, Diagnóstico y Tratamiento)

A pesar de no ser habitual que una infección curse con dolor en la región lumbar, debe valorarse su posible aparición en cuadros de lumbalgia, debido a que es fundamental, en el caso que se dé, detectarla lo más pronto posible y tratarla como se debe para que obtengamos una mejor evolución.

Discitis y Espondilodiscitis

Fisiopatología

No se sabe a ciencia cierta cómo llega al disco intervertebral el germen infeccioso, aunque se cree que es a través de la sangre que irriga las estructuras óseas que están junto al platillo de la vértebra y que posteriormente se introduce en el disco.

Las infecciones a raíz de operaciones del raquis lumbar no son tan numerosas.

Piensan determinados investigadores que esa infección es de origen venoso. El disco del adulto está irrigado sólo en su parte externa, mientras que en edad infantil se vasculariza en su totalidad. Por ello, en el niño la infección puede darse en el mismo disco intervertebral, pudiendo hablarse entonces de que hay una discitis primaria, en la que el hueso está intacto. Y en el caso del adulto lo que se da, en consecuencia, es una espondilodiscitis.

Epidemiología y factores que influyen en su desarrollo

Es en niños y en personas de la tercera edad donde se encuentran más casos, aunque puede darse también en el adulto. Hay más casos debido a que ahora se hace un mayor número de operaciones de columna en edad juvenil.

Las circunstancias que influyen en el desarrollo de la enfermedad son aquellas que conducen a las bacteriemias:

1. Personas Inmunodeprimidas (pacientes con tumor, diabéticos, portadores de Vih, enfermos cirróticos, aquellos que están siendo tratados con inmunosupresores, etc.).
2. Intervenciones quirúrgicas de la columna vertebral o pruebas invasivas.
3. Pacientes con Displasias de crecimiento.
4. Accesos con instrumentos al sistema vascular o al aparato urinario o genital.

Etiología

Son muchos los microorganismos que pueden provocar una espondilodiscitis, y serán unos u otros dependiendo del país en el que nos encontremos.

El germen responsable que se suele encontrar es el Staphilococcus aureus. Aunque los gram negativos se están hallando en mayor porcentaje (16%) en zonas geográficas desarrolladas.

Los germenes como el Streptococcus, uno de los gram positivos, se está incrementando en un porcentaje del 11%. La mitad de las espondilodiscitis que afectan a huesos y articulaciones en la zona del mediterráneo está provocada por la brucelosis. Además en este área geográfica, hay entre el veinte y el cuarenta por ciento de casos de espondilodiscitis tuberculosa.

Los hongos son los responsables en pacientes con inmunodepresón y en drogodependientes que la consumen inyectada.

Clínica

Suele presentarse dolor en la zona del raquis, concretamente en la zona lumbar, en forma aguda, de rápido comienzo, en el que el paciente acusa de no tener un buen estado general, estar con tiritona y con estado febril, o puede darse de forma subaguda o crónica, en la que no hay apenas síntomas infecciosos. No es tan habitual, pero a veces puede crearse un absceso epidural que podría comprimir la médula o a alguna raíz nerviosa.

El enfermo manifiesta restricción evidente al moverse y dolor, sobre todo si tocamos las apófisis espinosas involucradas. Puede el paciente cojear si se forma un absceso paravertebral que repercuta en el psoas ilíaco. Esto último es más usual que aparezca en la edad infantil.

También es posible encontrar manifestaciones radiculares.

Exploraciones complementarias

Estudio analítico: Los datos que nos pueden aportar los análisis no son, en ocasiones, tan definitorios. Porque, por ejemplo, el valor de la VSG al principio puede no estar alterado y, en una fase posterior aumentar. El hemograma es posible que dé valores normales o presentar alguna manifestación como la leucocitosis o una anemia normocítica-normocrómica.

Los valores de PCR y VSG suelen estar incrementados si la infección está en fase activa.

En la mitad de los enfermos que presenten una espondilodiscitis piógena, los hemocultivos que se realicen darán positivo.

Estudio radiológico: No son determinantes si queremos poder tener una temprana diagnosis, puesto que, a pesar de ser muy aclaratorios, tardan entre 14 y 21 días en evidenciarse.

Al principio lo que suele ocurrir es que el espacio del disco intervertebral se reduce, afectándose posteriormente las plataformas de las vértebras. Ya en una etapa más avanzada encontramos una escleroris, pudiendo llegar a fusionarse los cuerpos de las vértebras.

En el conocido como Mal de Pott o espodilodiscitis tuberculosa las evidencias en las placas de rayos serán en relación a la fase que curse la enfermedad y la zona afecta. Lo primero que aparece es la reducción del espacio del disco intervertebral y la rarefacción del hueso. Si la infección afecta al contorno del disco, suele haber una posterior erosión del cuerpo de la vértebra, frecuente en localizaciones lumbares.

La parte anterior de los cuerpos de vértebras contiguos pueden destruirse si la afectación se inicia en la parte delantera. En el raquis dorsal la vértebra suele afectarse en el centro, provocando un colapso del hueso de forma más pronta y más grave que en la afectación peridiscal.

Si la afectación es posterior será necesario recurrir al TAC o a la Resonancia Magnética, porque no se evidencian de forma clara en la placa de rayos.

Se observa una esclerosis reactiva del hueso en la última fase de la enfermedad, retrasándose, sobre todo, en las lesiones piógenas.

Si la lesión es brucelar, las manifestaciones tardan entre 4 y 8 semanas en darse. Inicialmente con una reducción discal, seguida o de una destrucción de los platillos de las vértebras o del cuerpo de la vértebra en su parte anterosuperior, algo que es conocido como signo de Pedro Pons.

Gammagrafia Osea: Para saber las dimensiones de la zona afectada nos sería útil el Ga-67 y el Tc-99. Con el Ga se puede hallar la conocida como imagen "en mariposa", que desaparecería cuando ya el paciente esté curado, mientras que con el Tc se siguen observando un período después, las imágenes, de haberse extinguido la infección.

TAC Vertebral: Con el TAC la repercusión de partes blandas, hueso y del canal espinal se se puede detectar, no tanto los abscesos del tejido de granulación. Con la aplicación de contraste se podrá diferenciar las partes blandas afectas de las sanas. Algo que será de gran utilidad antes de hacer la punción percutánea.

Resonancia Magnética Nuclear: La infección a nivel espinal se podrá detectar en un alto porcentaje con este medio diagnóstico. Nos ayuda a detectar la enfermedad en un estadío temprano y hallar abscesos intraespinales o abscesos paravertebrales. Permitiendo diferenciar la osteomielitis de otras patologías neoplásicas y patologías degenerativas. Con ella se puede ver la amplitud de la afectación del hueso y de las partes blandas.

SPECT: Permite encontrar pronto la existencia de una espondilodiscitis.

Diagnóstico

Será necesario realizar un correcto diagnóstico microbiológico. Y aunque haya ausencia de tiritona o estado febril se deben hacer hemocultivos seriados.

Las serologías a brucella hay que hacerlas, además de una placa de tronco ante una posible tuberculosis pulmonar que esté en fase activa.

En el caso que nada de lo anterior nos aclare cuál es el germen responsable, se puede llevar a cabo una punción percutánea discal y del absceso. Y realizar un estudio anatomopatológico.

Cuando haya tuberculosis, lo que nos ofrece resultados más inmediatos son los cultivos en medio líquido. Y, sobre todo, la biopsia.

Tratamiento

El tratamiento que se realizará incluye:

1. Inmovilizar.
2. Administrar la antibioterapia oportuna.
3. Realizar la intervención quirúrgica necesitada.

Inmovilización

Con el fin de calmar las algias desencadenadas por la enfermedad, se inmovilizará al paciente hasta que se reduzca ese dolor. En una primera etapa con afectación vertebral se hará un reposo absoluto y después se recurrirá al uso de collarín cervical, corsé lumbar y lechos reclinables en afectaciones del raquis torácico. Se realizará fisioterapia para mantener el tono muscular del paciente.

Antibioterapia

El antibiograma será necesario a la hora de elegir el antibiótico en caso de espondilodiscitis piógena. Se administrará inyectado y a la mayor dosificación posible ante la dificultad de que llegue al absceso o al punto de origen de la osteomielitis. El tratamiento se mantendrá al menos mes o mes y medio, dependiendo del germen responsable.

Es mayor la duración necesaria del tratamiento en la espondilitis del tipo tuberculoso, que oscila entre medio y 2 años, con la administración de entre dos y cuatro fármacos. Últimamente se trata entre doce y veinticuatro meses con tres o cuatro medicamentos, como por ejemplo la rifampicina, la isoniacida, combinados con Etambutol, Pirazinamida o Estreptomicina entre otros.

En los pacientes con brucelosis el tratamiento variará de si, además de la enfermedad focal, hay o no absceso. Si no lo hay se administra doxiciclina mes y medio junto con gentamicina la primera semana o estreptomicina las dos primeras. Si hay absceso aumenta el tiempo de administración del primer medicamento hasta los dos meses y del segundo a dos semanas o del tercero a tres semanas.

De todos modos, nos valdremos de la evolución del paciente y de las imágenes exploratorias, para poder variar el tiempo del tratamiento empleado.

Intervención quirúrgica

La antibioterapia suele dar buen resultado en casi todos los enfermos, por lo que tendremos que recurrir a la intervención quirúrgica en los siguientes casos:

• Cuando el paciente presente en miembros inferiores alguna paresia.
• En casos que haya que extraer algo de tejido que no tenga buena vascularización o que esté necrosado, y que pueda estar oprimiendo un órgano vital.
• Si con medios menos invasivos no hayamos podido recoger elementos celulares y bacteriológicos que nos permitan el diagnóstico.

Cuando el raquis vertebral no esté estable se puede recurrir a la artrodesis. En la medida de lo posible, después de comenzar el tratamiento con el antibiótico, salvo en situaciones de emergencia o cuando sea para conseguir tejido para realizar la biopsia.