Lumbalgias de Origen Inflamatorio: Espondiloartropatías inflamatorias (Características, clasificación y epidemiología)

El síntoma predominante en la región lumbar en patologías inflamatorias reumáticas es la lumbalgia.

Espondiloartropatías inflamatorias

Las patologías reumáticas con igual patogenia, clínica, signos radiológicos y posible herencia genética, son las que englobamos como Espondiloartropatías. Que son:

• Espondilitis anquilosante.
• Espondilitis juvenil.
• Síndrome de Reiter u otras Artritis reactivas.
• Artritis de las enterocolopatías inflamatorias (como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn).
• Artritis psoriásica (oligoarticular y espondilítica).
• Espondiloartropatías no diferenciadas (son enfermos que presentan caracteres de espondiloartropatías pero en su diagnóstico no se hallan los criterios habituales de estas enfermedades).

Recientemente hay otras enfermedades que determinados especialistas incluyen en la anterior clasificación:

1. Uveítis anterior aguda.
2. Síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis).
3. Síndrome RS3PE (Remitting seronegative symetrical synovitis with pitting edema).

Características

Suelen combinar estas enfermedades distintos síndromes como el entesopático, el pelvirraquídeo, el articular periférico (el más habitual en extremidades inferiores la oligoartritis), además de complicaciones fuera de la articulación. El antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 tiende a estar asociado, así como determinadas infecciones en mucosas y dermis, e inflamación.

Es en las áreas donde se anclan al hueso los ligamentos, tendones y cápsula articular, en la entesis, ya sea en el raquis o articulaciones de la periferia, donde aparece la enfermedad. Siendo usual que se fibrose, osifique y se cree rebordes óseos, dando lugar a una anquilosis del hueso.

Criterios de clasificación

Los criterios que se emplean para diagnosticar las espondiloartropatías están consensuados.

En la actualidad se ha integrado en los criterios más clásicos a las espondiloartritis indiferenciadas, que no estaban incluidas con anterioridad en los criterios de las espondiloartropatías.

Criterios de clasificación de B. Amor

Se tienen en cuenta ciertos síntomas y signos que ayudan de forma concreta a diagnosticar las espondiloartropatías. Para llevar a cabo estos criterios se han valorado multitudes de ellos, incluyendo primero y luego desechando aquellos que en un estudio multicéntrico francés se vió que no eran muy específicos. Al obtener una puntuación superior o igual a seis, se estimará que la persona sufre una espondiloartropatía.

1. Dolor lumbar o en región dorsal o rigidez por la mañana en estas zonas del raquis. Aunque habitual, no es un signo con mucha especifidad. Se le asigna un punto.
2. Dedo de la mano o del pie "en salchicha". Se le atribuyen dos puntos.
3. Dolor en zona glútea. Suele valorarse con 1 punto si no es más preciso. En cambio, si el dolor fluctua de una parte a otra, es decir a glúteo izquierdo y derecho, sería mucho más específico y se le asignarían dos puntos.
4. Dolor en talones y otros dolores claramente delimitados entesopáticos. Se le valora con dos puntos.
5. Oligoartritis asimétrica: La artritis tiene quedarse en varias articulaciones. Este, al ser un signo de considerable relevancia, se puntúa con dos.
6. Si en la radiografía se detecta una sacroileitis bilateral grado 2 o unilateral grado 3, se le dan 3 puntos.
7. En presencia de uretritis no gonocócica o de cervicitis, se le asigna 1 punto.
8. Iritis: Se puntúa con dos si el oftalmólogo detecta una iritis o uveítis anterior, al ser bastante clarificadora.
9. Diarrea aguda: actual o máximo un mes antes de la artritis. Con un punto. Aunque no se contaría si se da el criterio 10.
10. Lesiones mucosas: en la boca o eritematosas en el glande. Puntuándose con un dos, no acumulables con el punto del criterio anterior.
11. Si se halla el antígeno HLA-B27 y/o hay en los familiares de primer grado antecedentes de espondiloartropatías (espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, artritis reactiva), enterocolopatía crónica o iritis (uveítis anterior aguda), rectocolitis con hemorragia o psoriasis. Es un criterio relevante puntuado con un dos.
12. Efecto terapéutico de los AINEs: una vez iniciado el tratamiento se aprecia una mejoría considerable que desaparece si se deja de tomar la medicación. Se le asignan dos puntos.

Como ya comentamos, si se obtienen seis o más puntos, se confirma que el enfermo padece una espondiloartropatía.

Criterios del Grupo Europeo

Con el fin de añadir a las espondiloartropatías indiferenciadas en los criterios de clasificación, el Grupo Europeo realizó un estudio en el que se estableció un sistema jerárquico de criterios mayores (criterios imprescindibles para diagnosticar lavespondiloartropatía) y de criterios menores (que completan la semiología):

Criterios mayores:

• Sinovitis: Aparción de artritis asimétrica (ya sea reciente o ya pasada) o artritis principalmente en las piernas.
• Raquialgia: Dolor en la zona lumbar, región dorsal o en la cervical (actuales o anteriores), dándose por lo menos cuatro de los puntos que siguen:

a) Inicio insidioso.

b) Por la mañana presenta rigidez.

c) Se mejora al realizar ejercicio.

d) Se prolonga durante más de 12 semanas.

e) Aparece antes de los cuarenta y cinco años de edad.

Criterios menores:

• Antecedentes familiares: En parientes de primer o de segundo grado que padezcan alguna de estas enfermedades:

a) Espondilitis anquilosante.

b) Artritis reactiva.

c) Uveítis anterior.

d) Psoriasis.

e) Enfermedad inflamatoria intestinal crónica.

• + Detección radiográfica de una Sacroileítis en ambos lados grado 2 - 4, o en un lado grado 3 - 4, siguiendo este sistema de graduación:

a) 0 = normal.

b) 1 = posible afectación.

c) 2 = mínima.

d) 3 = moderada.

e) 4 = borramiento.

• En las cuatro semanas anteriores a la artritis, manifestación de Uretritis no gonocócica o de Cervicitis.
• Presencia de dolor alternante en glúteo izquierdo y derecho, actual o pasado.
• Entesopatía: Aparición de forma espontánea en la zona donde se inserta el tendón (el Aquiles o la fascia plantar) más sensibilidad o de dolor (puede ser reciente o que se haya dado con anterioridad).
• Psoriasis: Diagnosis médica de Psoriasis (actual o pasada).
• Enfermedad inflamatoria intestinal: Diagnóstico facultativo de Enfermedad de Crohn (pasada o reciente) o de Colitis ulcerosa y/o que se confirme al realizar una biopsia o una endoscopia.
• Diarrea aguda: Que haya sucedido no antes de las cuatro semanas a la artritis.

Ambos criterios se ha demostrado mediante un estudio español multicéntrico que son muy específicos, por lo que resultan útiles en la práctica clínica.

Epidemiología

No son muchos los estudios epidemiológicos al no ser tan recientes los criterios de clasificación y diagnóstico de las espondiloartropatías. La mayoría de la información que se tiene es, sobre todo, de la espondilitis anquilosante.

Esta espondilitis está presente en individuos caucásicos en un porcentaje entre el uno y el 6.7 de las personas B27 positivos y en sujetos de la misma familia en primer grado de consanguinidad entre el once y veintinueve por ciento. En resumen, la prevalencia en la población general de la espondilitis anquilosante es del 0.2 %, en individuos B27 positivos del dos por ciento y en familiares de enfermos espondilíticos en un porcentaje de 20.

De los enfermos con psoriasis cutánea, entre el seis y el cuarenta y dos por ciento, presenta un reumatismo psoriásico, llamado en muchas ocasiones artritis psoriásica, que puede aparecer en las siguientes 5 formas clínicas:

Entre un veinte y cuarenta por ciento de los enfermos con artritis psoriásica desarrollan una espondilitis psoriásica. Tienen más riesgo de que se les inflame la articulaciones periféricas o axiales aquello enfermos con crónica inflamación intestinal; el porcentaje de esta inflamación periféria en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa es de entre el diez y veinte por ciento; la prevalencia en pacientes con sacroileítis ronda el 10 %; y entre el tres y el siete en la espondilitis. Aunque los síntomas de espondilitis pueden aparecer antes de inflamarse el intestino, sin que se correlacione la gravedad de una inflamación con la otra. En torno en el noventa por ciento de los enfermos caucásicos con espondilitis anquilosante se encuentra el HLA-B27; en las demás espondiloartropatías un menor porcentaje, entre el cuarenta y noventa; siendo el porcentaje de la población del ocho por ciento como mucho. El signo más habitual que se halla mediante la radiografía es la sacroileítis. No obstante, hay enfermedades espondilíticas en las que no existe este signo radiográfico.

La evolución de estas enfermedades ha mejorado en estos años en gran parte gracias a que se conoce mejor su patogenia, la administración de medicación antiinflamatoria y a una mayor calidad de vida.