Síndromes dolorosos e incapacitantes del Hombro: Síndrome de la percusión humeral y Síndrome del hombro congelado

Son diversas las patologías posibles causantes de la aparición de dolor y que pueden llevar una merma en la capacidad funcional del hombro.

Síndrome de la percusión del húmero repetida contra el arco coracoacromial

El manguito de los rotadores al recibir un choque de forma repetitiva, concretamente de la porción tendinosa del supraespinoso contra el arco que forman la parte anteroinferior del acromion y el ligamento coracoacromial, conlleva un degeneración de las estructuras. Este área se conoce como «zona crítica» de Codman y que puede extenderse a un reducido segmento del tendón del infraespinoso y a las tuberosidades menor y mayor bicipitales.

Semiológicamente se habla de síndrome del arco de abducción doloroso, que se da en el rango entre 60° y 120° de separación del brazo en el plano frontal.

Al elevar la extremidad superior en abducción se desliza el tendón del supraespinoso, sobre todo en su «zona crítica», por debajo del arco coracoacromial percutiéndolo.

Es entre los grados 60-80 de separación cuando se da el contacto, pudiendo ir hasta los 120°, con el posible desencadenamiento de dolor.

Etiopatogenia

El tendón al irritarse ante el choque constante, se degenera, ausentándose la coherencia de las estructuras, llegándose incluso al desgarro y ruptura.

En primer lugar aparece una tendinitis del supraespinoso, afectándose con posterioridad la bolsa subacromial, el tendón bicipital y las estructuras articulares acromio-claviculares.

La patología evoluciona desde la edematización y hemorragia inicial, a la tendinitis y la fibrosis, hasta llegar a degenerar en roturas tendinosas y afectaciones óseas (osteofitos y osteoartrosis).

Caso evolutivo

La evolución de este síndrome pasa por los estadios siguientes:

Estadio I: Suele resultar una fase en la que se puede recuperar bien la lesión.

Es habitual su aparición de gente joven que practica deporte, como puede ser en el nadador de competición, aunque no distingue en edades.

El dolor tiende a manifestarse al acabar el ejercicio o el trabajo, apareciendo durante la actividad desarrollada si la lesión avanza.

Se localiza a priori el dolor en el troquíter y la parte anterior del acromion cuando se afecta sólo el supraespinoso. Siendo a los 90°, donde se intensifica el dolor.

El signo de la percusión es positivo:

• Se manifiesta dolor al llevar el brazo a una flexión forzada en rotación neutra al chocar la tuberosidad mayor en el acromion en su parte anteroinferior.
• Al infiltrar el acromion por abajo con 10 ml de lidocaína al 1 %, la sensación dolorosa remite.
• Una percusión álgica también puede ocasionarse con flexión a 90° en el plano neutral (O° del plano frontal) y rotar internamente la extremidad superior.
• El dolor con esta maniobra aparece al percutir la parte tendinosa del supraespinoso con el filo cortante del ligamento coracoacromial.
• Si el tendón del bíceps está inflamado, resultará dolor focalizado en el mismo.
• El dolor se da al explorar el signo de Speed (al flexinar con resistencia el húmero, con extensión del codo y supinación de antebrazo) y en el signo de Yergason (flexionar codo y supinar antebrazo de forma resistida.

Estadio II: Suele darse en adultos entre 25 y 40años.

En esta fase los tendones del supraespinoso y bíceps y la bolsa subacromial se engrosan y fibrosan ante choques mecánicos repetitivos.

La semiología clínica es parecida a la de la etapa anterior. No obstante, ya el dolor es continuo, aumentando en horas nocturnas.

Hay mayor rigidez en hombro y duele al tocar la articulación acromio-clavicular.

La lesión ya está más cerca de resultar irreversible.

Estadio III: Se da en personas de más de cuarenta con hombro doloroso de larga evolución.

Además de la afectación de las estructuras tendinosas comentadas en el estadio II (supraespinoso, bíceps y bolsa subacromial), el manguito de los rotadores se desgarra parcialmente. Ocasionándose debilidad motora del hombro.

La semiología clínica es igual a las fases precedentes, con incremento del dolor y la rigidez.

Aquí la rotura del manguito de los rotadores es total, provocando una grave debilidad y que no se pueda subir el brazo.

Se puede deducir que la rotura no es completa si la infiltración con 10 ml de lidocaína al 1 % quita el dolor y se recupera la funcionalidad.

En este estadio puede haber además:

• Dolor a la palpación en zona anterior de acromion, tuberosidad mayor y en articulación acromio-clavicular.
• Dolor en rango de hasta 90°.
• Musculatura atrofiada, en concreto supraespinoso e infraespinoso.
• Movilidad conservada de forma pasiva, pero con limitación de manera activa, sobre todo abducción y rotación en sus últimos grados.
• Signo de Neer con fuerte dolor.

Diagnóstico diferencial

En conjunción con otros procesos con semiología similar:

• Con enfermedad acromio-clavicular primaria.
• Con bursitis subacromial aguda por impacto: Un golpe en el hombro, que desencadena inflamación y hemorragia.

Habitual en deportes como rugby o fútbol.

Puede degenerar en un síndrome de percusión en el húmero.

• Con tendinitis calcificante: Los rayos x son clarificantes, a pesar de tener semejante semiología.
• Con síndrome del hombro congelado.
• Con inestabilidad anterior glenohumeral.
• Con lesiones del nervio supraescapular: Es posible que parezca un síndrome de percusión del húmero con manguito roto, presentando dolor y músculos infraespinoso y supraespinoso atrofiados y la consiguiente reducción de movilidad de rotación externa y abducción.

Aunque el signo de la percusión de Neer resulta negativo. Siendo necesaria una electromiografía para un correcto diagnóstico.

Estudio radiográfico

En las radiografías se podrán evidenciar osteofitos en parte anteroinferior del acromion y esclerosis ósea.

Además de presencia en la tuberosidad mayor humeral de quiste degenerativo y artrosis articular acromio-clavicular.

La artrografía con contraste se utiliza cuando se cree la posibilidad de roturas en la cápsula, para ver si hay fuga o no de la sustancia empleada.

Tratamiento

Hay discrepancias en recurrir a la cirugía en el síndrome de la percusión del húmero.

Es primordial saber el alcance de la lesión y si hay patologías asociadas.

Se recurre a la operación en caso de pérdida de continuidad en el manguito, con acuciante dolor e incontrolable en una persona activa. En caso de que haya continuidad se intervendrá si el desgarro es muy incapacitante y debilita mucho al hombro.

Con anterioridad, en la evolución de la patología, se aplicará un tratamiento conservador (infiltración con corticoides por debajo del acromion, antiinflamatorios sistémicos y recuperación funcional dirigida).

Muchos profesionales aconsejan ver los resultados que pueda aportar un tratamiento conservador en desgarros del manguito incompletos.

En el caso de no haber desgarro, la cirugía puede considerarse teniendo en cuenta los años del enfermo y su trabajo, siempre después de resultar infructuoso el tratamiento conservador.

Los objetivos a alcanzar cuando hay desgarro es quitar el dolor y restaurar la funcionalidad.

El abordaje del tratamiento en pacientes con rotura del manguito dependerá de su edad y de su actividad.

En definitiva, la cirugía se indicará dependiendo de las necesidades de cada paciente en concreto y valorando los beneficios alcanzables y posibles riesgos.

Las técnicas más empleadas buscan descomprimir la zona subacromial, y así eludir la constante percusión.

Suele optarse por una resección del lado anterior del acromion y del ligamento coracoacromial.

Si existe desgarro del manguito, se reparará en función de la forma y de su amplitud.

Tras la cirugía será necesario inmovilizar la zona un tiempo determinado y hacer un programa de recuperación funcional exhaustivo.

La intervención quirúrgica puede conllevar a cierta morbididad, como puede ser la aparición de un deltoides retraído, infecciones, una distrofia simpática refleja o un «hombro congelado».

Síndrome del hombro congelado

La articulación glenohumeral presenta una rigidez dolorosa. En 1896, Duplay, un cirujano francés la describió como «periartritis escápalo-humeral». También se le llama capsulitis adhesiva, bursitis obliterativa, pericapsulitis…

Macnab, un cirujano canadiense la define como "una tendinitis idiopática difusa del manguito de los rotadores, que produce una gran limitación de movimientos en todos los planos de la articulación glenohumeral”.

Aunque lo peculiar es que en un gran porcentaje de enfermos se soluciona de forma espontánea, en año y medio aproximadamente, y no hay recaída.

Clínica

Suele darse más en mujeres mayores de 50, sin trauma anterior, que inicia con dolor de hombro, localizado de forma difusa en la región del deltoides.

El dolor exacerbado nocturno crea un espasmo muscular que hace que se reduzca el movimiento de la articulación.

El enfermo, ante el miedo a que le duela, lo que hace es levantar el hombro si se le pide que levante el brazo, algo muy característico en este caso.

Temor que, según algunos autores, se incrementa debido a la personalidad psíquica peculiar de estos pacientes.

Etiopatogenia

El origen de esta tendinitis reversible difusa, que desencadena el bloqueo del hombro, no se conoce.

Puede ocasionarse tras un previo síndrome de Pancoast o de una lesión visceral. En cualquier caso, viene después de tener un tiempo la extremidad pegada al tronco sin actividad de la musculatura.

En las intervenciones quirúrgicas se encuentra una difusa inflamación de los tendones del infraespinoso, redondo menor, subescapular y supraespinoso.

La tendinitis puede llevar a una contractura del manguito de los rotadores, y posteriormente en la cápsula.

Tratamiento

La fisioterapia es fundamental y administrar también esteroides sistémicos.

Es controvertida la utilidad de las técnicas de manipulación, aunque, en último término, no existen «adherencias» que deban ser rotas.

Las manipulaciones deben eludirse sin un correcto control y experiencia. Una mala ejecución puede fracturar un húmero con osteoporosis.

En el reducido porcentaje de enfermos que no remite la patología, se puede recurrir a la cirugía con el fin de liberal el bloqueo por la contracción de la cápsula, empleándose: secciones del ligamento coracoacromial, del tendón del subescapular y de la parte inferior de la cápsula, además de una artroplastia de la articulación acromio-clavicular.

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