Hombro doloroso: Capsulitis, Tendinitis y Rotura del Bíceps y Manguito de los rotadores

GENERALIDADES

El hombro es la articulación con mayor movilidad de todas las del cuerpo, por lo que también es más inestable. Siendo uno de los motivos frecuentes de consulta.

TENDINITIS BICIPITAL

Se manifiesta por dolor localizado usualmente en la cara anterior del hombro, aunque a veces se irradia al músculo bíceps o sobre el tendón a lo largo de la corredera bicipital. En la exploración el dolor se muestra con la flexión del codo o del hombro contra resistencia y con la extensión pasiva del hombro, al igual que con la supinación del antebrazo contra resistencia (Maniobra de Yergason). Se suele asociar a tendinitis del manguito rotador o inestabilidad glenohumeral.
La ecografía es muy útil para diagnosticar rotura o tendinitis. La Resonancia Magnética detecta las alteraciones anatómicas del tendón y otras estructuras.

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular componen el manguito de los rotadores. El 65% de los casos de hombro doloroso se deben a esta patología. El tendón del supraespinoso queda comprimido al abducir, separar el hombro entre la cabeza humeral, el acromion y el borde inferior de la articulación acromioclavicular. Se origina la lesión por movimientos repetitivos de hombro, que producen sucesivos microtraumatismos y por otros traumatismos que atañen directa o indirectamente al hombro, llegando, en ocasiones, a calcificarse.
El dolor acontece de forma gradual, aumentando su intensidad al acostarse, sobre todo al apoyarse sobre el lado afectado.

En la exploración se percibe dolor a la presión en la cara antero-lateral del hombro, en la abducción activa o resistida entre 75° y 110° y al final de las rotaciones.

Salvo que exista calcificación del tendón no se observan alteraciones radiográficas. La ecografía o RMN pueden aportar datos sobre el estrechamiento, la degeneración o roturas del tendón.
El tratamiento consiste en reposo de la articulación, AINEs e infiltración con anestésicos locales con glucocorticoides.

En deportistas o personas que en su actividad levantan cargas prolongadas y repetidas se advierte la afectación primaria del tendón. En levantadores de peso se puede encontrar una rotura aguda.
El tratamiento fisioterapéutico se fundamenta en la aplicación de láser o ultrasonidos, y ante la mejora del dolor, cinesiterapia pasiva y, posteriormente, activa. Se puede recurrir a la inyección de esteroides en la vaina del tendón cuando hay una cronificación. La cirugía se considera en los casos rebeldes. La rotura y la subluxación se tratan asiduamente de forma conservadora, salvo si el paciente es deportista o hay mucha impotencia funcional, que se recurre a la cirugía.

ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

La rotura del manguito puede ser parcial o completa y acaecer de manera aguda o crónica.

• La rotura aguda acostumbra ser secundaria a sobreactividad o a un traumatismo, presentando dolor brusco en la cara anterior del hombro, que se intensifica en la rotación externa y apareciendo debilitamiento muscular en la rotación interna.
• La ruptura crónica suele darse en personas mayores de cuarenta años, y surge dolor a la abducción y flexión, existiendo crepitación y limitación de movilidad.

El signo de la "caída del brazo" nos facilita el diagnóstico en la exploración: el paciente es incapaz de mantener el brazo en abducción de 90°. En los casos de ruptura completa cae bruscamente y de manera lenta en los de ruptura parcial.

La ecografía y la RMN son las mejores técnicas de confirmación diagnóstica.

CAPSULITIS ADHESIVA

Denominada también como hombro congelado o pericapsulitis, puede ser primaria o secundaria a diversas causas: traumatismo, artritis, diabetes, infarto agudo de miocardio, carcinoma pulmonar, etc.

Se manifiesta por una gran limitación en todos los planos de la movilidad glenohumeral, activa y pasiva. Inicialmente el dolor es agudo y va desapareciendo de forma paulatina a la vez que crece la pérdida de movilidad.

Se restringe el movimiento al adherirse la cápsula articular al cuello anatómico y su pliegue axilar sobre sí mismo. A posteriori se ocasiona un engrosamiento de la cápsula, desarrollándose fibrosis y aumentando la limitación.

En la artrografía con contraste se observa una gran merma del volumen capsular, muy útil para su diagnóstico.
La fisioterapia y la cinesiterapia progresiva se indican como tratamiento. Las infiltraciones intraarticulares con corticoides en la bolsa subacromial pueden ayudar.

FISIOTERAPIA EN LA TENDINITIS

* Pauta fisioterápica general
Aunque el tratamiento de las tendinitis variará en función de su localización, una pauta general para tratar esta lesión consistirá en:
1.- Prevención. Es conveniente insistir en los siguientes puntos:

• Tener una buena hidratación fuera y durante los entrenamientos, y en las competiciones.
• Realizar un buen calentamiento: es imprescindible preparar los tendones para el esfuerzo mediante masajes y ejercicios de calentamiento y estiramientos suaves de la musculatura.
• Elegir bien el material del equipo deportivo (raqueta, calzado...) y el terreno de juego o entrenamiento (los terrenos suaves son preferibles).
• Subsanar las alteraciones estáticas de los miembros inferiores.
• Corregir los errores técnicos (un buen gesto deportivo es raro que provoque una tendinitis).

2.- Durante el periodo agudo: Se debe procurar el reposo absoluto del tendón mediante contención flexible, inmovilizaciones con yeso, o interrumpiendo la actividad donde se produjo la lesión. El reposo puede comprender de 15 días a 3 meses.
Con el objetivo de movilizar lo menos posible el tendón, se puede enseñar al paciente:

• Movimientos de compensación.
• Movimientos formalmente contraindicados.

Se puede utilizar crioterapia aplicando una bolsa de frío durante 20 minutos o masaje con hielo durante 10 minutos. La frecuencia será de 3 sesiones diarias.
Dieta correctora: cura de diuresis y eliminación de carnes rojas.
3.- Durante el periodo subagudo:
• Se emprenderá con la aplicación de electroterapia:
a) Corrientes de frecuencia media interferenciales.
b) Iontoforesis con antiinflamatorios y analgésicos.
c) Ultrasonidos, con una intensidad de 1,5 a 2 W/cm2. En estos casos, se suministrará sobre las inserciones y sobre el cuerpo muscular. Y estarán contraindicados en caso de amenaza de rotura del tendón o de tendinitis nodular.
d) Láser.
e) Microondas y ondas cortas hacia el final del tratamiento.
• Masaje transversal profundo de Cyriax.
• Termoterapia.
4.- Periodo de remisión. Cuando el dolor se ha marchado, progresivamente se activará la lesión con ejercicios isométricos suaves, para después recurrir a ejercicios activos eludiendo siempre las repeticiones numerosas.
Para prevenir recidivas, se aconsejará al paciente una buena higiene alimentaria con una buena hidratación, disminución de la carne roja, embutidos y vísceras, y la instauración de un régimen equilibrado (15% proteínas; 30 % lípidos; y 50 % glúcidos).

TRATAMIENTO REHABILITADOR EN LA ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Variará en función de si la lesión es completa o incompleta.

Tratamiento de los desgarros incompletos

Dos escuelas están a favor del tratamiento conservador, pero se basan en técnicas opuestas. Un concepto requiere que el brazo se coloque, durante ocho semanas, en abducción, flexión anterior y rotación externa, por medio de una férula de yeso; posición que aproxima las fibras rotas, y que descarta cualquier movimiento que pueda distender la cápsula.
La escuela opuesta se inclina por comenzar, tan pronto como el dolor lo permita, con movimiento activo. Se suplementa el ejercicio con usuales inyecciones de novocaína. Se colocará una -férula de abducción- si la abducción en la posición pendiente es marcadamente débil, y se comenzará con ejercicios activos de abducción, partiendo del grado alcanzado con la férula. Durante tres semanas se utiliza este dispositivo adicional al ejercicio; y todo el programa de ejercicios conseguirá que el hombro se mueva sin dolor en ocho semanas. Es principalmente en personas de edad avanzada donde se utiliza esta práctica, en las que la inmovilización, aunque sea breve, puede originarles un “hombro congelado".
En la restauración de los desgarros incompletos hay técnicas quirúrgicas que precisan un corto período de inmovilización y ejercicios posteriores a la reparación.

Tratamiento de los desgarros completos

Ante un desgarro completo se aconseja la reparación quirúrgica inmediata. Es el cuidado postoperatorio el que delimita la efectividad de la cirugía, independientemente del tipo de operación que se haya elegido. Varía, lo mismo que en los desgarros incompletos, desde la inmovilización completa con férula de yeso, hasta la suspensión del brazo en un cabestrillo ipso facto a la operación; principiando a mover el brazo suave y pasivamente el día después de la intervención. Se inicia con movimiento pasivo, después activo con un poco de ayuda, prevaleciendo la flexión anterior a la abducción. A las cuatro semanas el brazo se baja de forma gradual, pero se vuelve a poner en la férula, hasta que pueda separarse contra la gravedad sin ayuda. Los ejercicios de resistencia se empiezan paulatinamente con precaución.

En el tratamiento de los dos tipos de desgarro, se logra los mejores resultados postoperatorios con un plan de ejercicios activos, que sea bueno y bien supervisado.

TRATAMIENTO REHABILITADOR EN LA CAPSULITIS ADHESIVA

El mejor tratamiento de un hombro congelado es prevenirlo. Una vez iniciado el síndrome, su tratamiento y su duración son mucho más difíciles. Aunque es estimada una enfermedad autolimitada y que, dándole tiempo, alcanzará recuperarse, no se puede avalar su cura completa sin una limitación residual del movimiento e incapacidad.
Pueden quedar permanentemente: contractura miostática, fibrosis, artritis secundaria, osteoporosis, así como una atrofia rigurosa de la extremidad por falta de uso. Recurrir al ejercicio activo del brazo y al mantenimiento completo del movimiento glenohumeral, puede prevenir estas complicaciones.

Es un tratamiento engorroso, ya que debe dirigirse localmente hacia el brazo , y debe contemplarse el tratamiento completo del paciente en sí. El hombro congelado acostumbra aparecer en personas muy nerviosas, que viven en una situación tensa duradera; en pacientes de condición pasiva dependiente, y con un umbral bajo de dolor y una fragilidad vasomotora. El tratamiento local del brazo debe reemplazarse por un tratamiento largo. El paciente debe cooperar y querer recuperarse. De ser posible, debe reducirse la tensión mental que rodea al paciente que no esté directamente relacionada con el brazo, y frenar aquella que lo afecta. Los conocimientos acerca de la causa de dolor de hombro deberán discutirse.

Para dar al paciente confianza, se proporcionará en un inicio asistencia pasiva, teniendo como objetivo su participación activa. Se apelará a la psicoterapia si el paciente está alterado emocionalmente en un grado severo, resultando complicada su participación en el programa de rehabilitación.

Ejercen un papel significativo en el tratamiento de un hombro rígido potencial los medicamentos. Concretamente los relajantes musculares, además de, por su efecto sedante y tranquilizador.
No obstante, dichos productos deben prescribirse con precaución para esquivar una depresión en el paciente y que su deseo y capacidad para cooperar activamente aminoren; afectando la postura y a la actitud de “hombro caído". Así como ser desalentador para el paciente ver la lentitud del progreso y llevarle a que interrumpa intermitentemente el tratamiento que hubiera sido efectivo en otras condiciones. Salvo en etapas tempranas y de dolor severo, por periodos muy cortos, se deben evitar los narcóticos. Mejor adimistrar analgésicos compuestos e inclusive compuestos de salicicato, si controlan el dolor.

Los medicamentos del grupo de la fenilbutazona (butazolidina) son de gran ayuda, en grandes dosis por períodos corto (200 mg/día por tres días).

Los esteroides vía oral pueden tener un efecto sensacional (prednisona, 20 mg diarios por 5 días).

Imprescindible disponer de los medicamentos juiciosamente, bajo control facultativo.

Cuando el dolor es intenso se puede inyectar procaína y esteroides en la zona de mayor hiperalgesia.

En los procesos de hiperalgesia difusa o que no mejoren sus síntomas convenientemente, se deben interrumpir las inyecciones de esteroides y comenzar el tratamiento con medicamentos antiflogísticos o con esteroides por vía oral.

El bloqueo de los nervios es una terapia complementaria para favorecer el movimiento activo. Por ejemplo el del nervio subescapular, que resulta una medida simple y efectiva para calmar el dolor de hombro.

No es recomendable, e incluso contraindicada por algunos, la manipulación del hombro bajo anestesia, porque una rotación externa violenta puede desgarrar los tendones de la cápsula, especialmente del subescapular. La fractura de un húmero osteoporótico, por desuso, no es rara.

A menos que haya una calcificación o un desgarro completo de la cápsula, la intervención quirúrgica debe sortearse, recurriendo a ejercicios inmediatamente después de la intervención. Inicialmente ejercicios pendulares y activos asistidos, hasta los ejercicios activos sin ayuda alguna. Los ejercicios rítmicos de estabilización son muy útiles y resultan un sustituto práctico de la manipulación. Para lograr de nuevo la fuerza y tono muscular perdidos durante el período de rigidez del hombro, se deben realizar ejercicios activos de resistencia.

El fin es adquirir todas las fases del movimiento, ya que cualquier residuo de limitación puede iniciar otra vez la etapa superada.

Los ejercicios se continuarán a diario, una vez conquistadas todas las fases del movimiento. El estiramiento del miembro sobre la cabeza y su rotación externa completa se deben practicar varias veces al día. Las manos entrelazadas detrás de la cabeza, con los dedos hacia atrás, requieren la máxima rotación externa y abducción. Es extraordinario colgarse diariamente de una barra, situada encima de la cabeza del paciente; o tratar de alcanzar el techo o el marco de una puerta que se encuentre sobre la cabeza de la persona y ligeramente detrás de su cuerpo.