Patología del Disco Intervertebral: Degeneración y Hernias Discales (Cervical y Lumbar)

El disco intervertebral une a las vértebras a través de sus cuerpos, constituyendo una articulación tipo anfiartrosis entre estas estructuras.

El disco ayuda a deslizar las vértebras entre ellas y a hacer la flexo-extensión, facilitando el movimiento vertebral.

Las raíces nerviosas de la médula espinal salen a través del agujero de conjunción, pequeño espacio entre las vértebras y el disco intervertebral, inervando el resto de estructuras somáticas. Cualquier obturación de ese agujero, aunque sea pequeña, es posible que conlleve a una patología neurológica.

Podemos considerar dos grandes agrupaciones de patologías de disco: la degeneración y la hernia discal.

Degeneración

El disco intervertebral del adulto mayor de 40 o 50 años sufre un progresivo deterioro fisiológico.

Se reduce, por tanto, la resistencia y la distribución de fuerzas de las vértebras.

Hernia discal

Es posible que se produzca una hernia discal al incrementarse la presión que se ejerce sobre el núcleo del disco y al aumentar la fragilidad del anillo fibroso de manera simultánea o no.

Se produce en 3 fases anatomopatológicas:

• Fase precoz: El anillo se fibrosa y se presentan fisuras, perdiendo así su elasticidad. El aspecto gelatinoso del núcleo desaparece.
• Fase intermedia: El núcleo ya se desplaza, apareciendo herniado, pudiendo desplazarse hacia el agujero de conjunción, posterior, hacia el lado, hacia ambos lados, escalonado.
• Fase tardía: El disco es sustituido por un tejido fibroso, llegando a desaparecer en su totalidad.

Aunque siempre se achacaba su aparición a algún trauma, se ha comprobado que puede ser un factor añadido, pero no el único causante.

El dolor aparece al comprimirse la raíz nerviosa y al presentar esclerosis la vaina de ésta.

Al tensionarse la raíz ante el desplazamiento de las vértebras, comprimiéndose más, se provoca la aparición del dolor, resultando una movilidad dolorosa.

Esta compresión produce una inflamación al alterarse la vascularización de la zona, derivando a una fibrosis, destruyéndose la raíz.

Según la clínica, podemos hablar de:

• Dolor lumbar: Es un dolor difuso y desubicado que aparece al irritarse la duramadre y que se agrava ante acciones que la pongan en tensión.
• Dolor radicular: Se da en el recorrido de la raíz nerviosa.

Dependiendo de la ubicación, las vértebras que se vean involucradas y la evolución de la hernia, los síntomas variarán.

Hernia lumbar

Podemos hablar de las siguientes variantes:

Lumbalgia: Es la más usual cuando hay hernia.

El enfermo lo define como un dolor difuso en la zona lumbar y que aparece o lo relaciona al haber hecho un esfuerzo. Es consecuencia de una degeneración del disco y la correspondiente dispersión de su masa.

A la palpación se localiza una relevante contractura de la musculatura paravertebral. Al subir de forma pasiva la extremidad inferior afecta, el paciente se queja de dolor (maniobra de Lasègue), siendo más estimable cuanto antes aparezca. Desde esa posición dolorosa, seguidamente empieza a bajar la pierna hasta que desaparezca la sensación dolorosa y se flexiona el pie. Si vuelve a doler es que hay una compresión de la raíz (Signo de Bragard).

Maniobra de Lasègue:

• Posición de partida con pierna extendida sobre la superficie: nervio ciático distendido.
• Flexión de 20° de la cadera (con flexión de rodilla): el nervio continúa distendido.
• Flexión de cadera con extensión de rodilla: nervio ciático sometido a tensión.
• Flexión de cadera 90° con extensión de rodilla: La propia tensión de la musculatura ísquiotibial puede ser la que provoque el dolor (falso signo de Lasègue).

Lumbociática: Cursa como un dolor lumbar, que puede ser agudo o crónico, irradiado por la parte de atrás del muslo, pasando por el lado interno de la pierna hasta llegar al primer dedo del pie (recorrido del nervio ciático).

En la fase aguda el dolor es muy intenso e incapacitante, impidiendo la movilidad y resultando exageradamente doloroso cualquier cambio.

Al pasar esta etapa aguda el dolor puede desaparecer o, por el contrario, cronificarse.

El dolor de esta fase crónica es más soportable, no obstante suelen darse crisis en las que se reagudiza que implica un trasvase de parte del disco.

Ciática: Se encuentra herniado el disco situado entre L5- S1, ocasionando dolor en la trayectoria del nervio ciático de manera repentina o progresiva, siendo ésta última de más leve intensidad.

Pasado un tiempo el dolor puede mejorar, manteniéndose la afectación motora y neurológica.

Cuando se cronifica es característio que se cojee debido a que la médula permanece comprimida.

Tener en cuenta que en el dolor irradiado la algia no va más allá de la rodilla. Sin embargo, el dolor ciático si la pasa.

Pruebas de diagnóstico complementarias:

• Radiografía.
• Electromiografía.
• Tomografía computarizada.
• Resonancia Magnética.

Tratamiento:

Conservador: Se lleva acabo en pacientes con lumbociática en total remisión, enfermos crónicos con crisis de reagudización y pacientes con cuadros puntuales de lumbociática de más de dos veces al año y que luego están restablecidos. Las medidas terapéuticas son las siguientes:

• Reposo.
• Tracción continua: En lumbociáticas agudas exacerbadamente dolorosas.
• Medicación:

Analgésicos.

Antiinflamatorios.

Relajantes musculares.

Ansiolíticos y vitaminas del grupo B.

Corticoides.

• Infiltraciones anestésicas:

En la musculatura paravertebral, con novocaína.

Infiltración extradural con corticoides.

• Manipulación vertebral:

Siempre con profesionales muy experimentados.

Busca reemplazar el disco a su sitio.

En caso de déficit neurológico asociado, contraindicada absolutamente.

• Rehabilitación.
• Terapia física.
• TENS: Estimulador nervioso transcutáneo.
• Corsé ortopédico: Es aconsejable que se utilice a la vez que se realiza la rehabilitación.

Quirúrgico: Se trataría de un tratamiento decisivo. Estaría indicado en:

• Lumbociática aguda de más de mes y medio de evolución.
• Lumbociática recidivante cada ocho o doce semanas.
• Lesión de disco con afectación de la raíz nerviosa.
• Cola de caballo comprimida.
• Hernia discal en la región dorsal.
• Hernia discal en la infancia o la adolescencia.
• En las ocasiones de recidivas.

Las cirugías que se realizan son:

1. Abordaje transtorácico: Extirpación discal dorsal mediante un abordaje anterolateral.
2. Artrodesis lumbosacra post pulpectomía: Se realiza a nivel de las apófisis espinosas o transversas.
3. Nucleotomía percutánea: Disolución previa del núcleo discal, ya sea por métodos químicos o físicos, aspirando seguidamente los restos.

Hernia cervical

Trasvase discal en zona cervical con la correspondiente compresión de la médula. La sintomatología es de aparición de dolor y afectación neurológica en el recorrido radicular, sensitiva o motora.

Suele presentarse a nivel de C5-C6 (comprimiendo la raíz C6), C6-C7 (afectando a C7) y C4-C5 (con compresión de C5).

Una C6 comprometida manifiesta dolor en la zona de fuera de brazo y antebrazo, con irradiación en pulgar e índice. El músculo bíceps presenta menos fuerza, con reducción del reflejo bicipital.

Zona media de antebrazo dolorosa hasta el dedo corazón cuando la que está comprimida la C7. Hay repercusión de debilidad en el tríceps y en el reflejo tricipital.

Ante una C5 comprimida el dolor va desde el lado del cuello hasta el hombro con impresión de malestar.

Tratamiento de la hernia de disco cervical:

Conservador: Reposo con empleo de collarín blando, puesto que el rígido conlleva a una atrofia muscular.

La medicación administrada es analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, vitaminas del grupo B y se pueden infiltrar los puntos gatillo dolorosos a la manipulación.

Se aconseja utilizar una almohadilla redonda de un diámetro aproximado de 20-30 cm, eludiendo adpotar posturas viciosas.

Muy importante tener en cuenta que la manipulación articular se contraindica, por suponer un riesgo de lesiones nerviosas.

Intervención quirúrgica: Se recurre a ella si eI tratamiento conservador es infructuoso o si hay una compresión radicular.

La cirugía puede abordarse por vía posterior o anterior.

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