Lumbalgia: Clasificación y Clínica de Lumbalgias Mecánicas, No Mecánicas y Lumbociáticas

La lumbalgia se caracteriza por la aparición en la zona paravertebral o vertebral lumbar de dolor que, en muchas ocasiones, se refiere o irradia. Hay que considerarla como un síntoma y no como una enfermedad, por lo que habría que valorar las distintas patologías más o menos graves que pueden desencadenarla.

Se puede clasificar valorando la estructura que está afectada. Pero es más útil hacer la clasificación teniendo en cuenta las características dolorosas del enfermo:

1. Lumbalgia de características mecánicas.
2. Lumbalgia de características no mecánicas.

Resulta de utilidad también clasificar dependiendo del tiempo que el dolor lleva de evolución:

• Agudo.
• Subagudo.
• Crónico.

Lumbalgia mecánica

El 90 % de dolor lumbar pertenece a este tipo. El paciente describe presencia de dolor en la región lumbar vertebral y paravertebral, y aunque no haya afectación radicular, es posible que note irradiación hacia glúteo o hasta mitad de la parte de atrás del muslo. Hay mejoría cuando reposa la zona y empeoramiento al moverla. No presenta dolor espontáneo por la noche.

Los pacientes previamente pueden haber acusado cuadros semejantes con anterioridad y, muchas veces, reconocer la causa.

Las causas más frecuentes son las sobrecargas posturales y funcionales de las estructuras que componen la columna y las alteraciones de las mismas:

• Cuerpo de la vértebra.
• Discos intervertebrales.
• Musculatura y ligamentos paravertebrales.

La mayoría de las ocasiones es complicado saber cuál es la estructura exacta que genera la sensación dolorosa, por lo que suelen denominarse lumbalgias mecánicas inespecíficas.

Según la fuente del dolor se pueden definir determinadas características clínicas:

• Discal: Provocado por determinados movimientos, como la flexión de tronco, o esfuerzos se desencadena dolor en la región baja lumbar al haber afectación discal. Se incrementa el dolor al estar mucho tiempo en pie o sentado y al realizar la maniobra de Valsalva. Se nota alivio tumbado con flexión de piernas. La lesión aguda discal con el disco herniado es posible relacionarla como una lumbalgia aguda mecánica y, en ocasiones, como una forma episódica con momentos de dolor ausente.
• Espondilolistesis y espondilolisis: La espondilolistesis suele afectar a la L5, aunque también en otros niveles, y va desde el grado I al grado V. Se da cuando la vértebra de arriba se desplaza sobre la de abajo.

La localización del dolor es lumbar con irradiación hacia glúteo y parte posterior de muslo y característicamente mecánico. En cualquier paso estas patologías pueden ser asintomáticas.

En jóvenes de menos de veinte años y con asociación de espondilolistesis, la lisis es posible que provoque lumbalgia.

• Pseudoespondilolistesis: Localizada normalmente en L4, y secundaria a lesión degenerativa del raquis lumbar, tiene lugar cuando la vértebra de arriba se desplaza sobre la de abajo permaneciendo el arco neural íntegro. La clínica presenta dolor lumbar, con irradicaión hacia una o las dos regiones glúteas, con posible inflamación de los nervios al estrecharse el canal, derivado del desplazamiento de la vértebra.
• Síndrome Facetario: Provocado al degenerarse las posteriores articulaciones interapofisaria que, al tener inervación propia, pudiera ocasionar algias. Se suele manifestar una lumbalgia mecánica baja, en uno o ambos lados, con irradiación a glúteos y parte posterior del muslo hasta la rodilla. Frecuente en mujeres con excesivo peso. La extensión exacerba el dolor además de la acción de levantarse de la silla y puede mejorar o, al menos no agravarse, al andar o movilizar.
• Alteraciones estáticas: Escoliosis y retrolistesis:

La escoliosis es la existencia de una curva lateral en la columna lumbar. Los que la padecen pueden sufrir una lumbalgia mecánica debida a una sobrecarga de los músculos y de ligamentos, además de una posible degeneración del disco y de las articulaciones posteriores entre las apófisis.

La retrolistesis se da cuando la vértebra de arriba se desplaza sobre la inmediata inferior. Tiende a provocar una inflamación de los nervios o un síndrome radicular debido a la estenosis del canal y al compromiso de los nervios en cada caso.

• Sobrecarga funcional: La sobrecarga de determinadas estructuras vertebrales arrastran a una alteración de la biomecánica del raquis, dándose el dolor lumbar.

Estas alteraciones que pueden aparecer sin lesión estructural, podrían ser secundarias a:

1. Dismetrías pélvicas.
2. Cambios estáticos (hiperlordosis).
3. Sobrecargas de musculatura y ligamentos al hacer deporte.
4. Transformaciones del equilibrio muscular (vida sedentaria, obesidad y gestación).
5. Gestación: Es habitual que duela la región lumbar en el embarazo, con tendencia a incrementarse a medida que avanza el mismo. Es un dolor mecánico, que crece a lo largo del día y se exacerba ante un esfuerzo, el movimiento y la fatiga. No obstante, se considera que influyen en él también factores circulatorios, hormonales y el crecimiento de elasticidad del tejido colágeno.

Lumbalgia no mecánica

La etiología de este tipo de lumbalgia, que es de las menos frecuentes (en torno al 10% de los casos), es más complicada.

La lumbalgia de características no mecánica se puede dar tanto durante el día como por la noche (con afectación al descanso) y no remite ante el reposo. Es posible que se junte con malestar general, estado febril o alguna sintomatología concreta de afección de distintos órganos o aparatos. En adultos de más de 60 años que padecen lumbalgia por vez primera hay que pensar en este tipo no mecánico. La clasificación que se suele hacer generalmente es:

1. Inflamatoria: Se produce al inflamarse las articulaciones de las vértebras y paravertebrales.

El dolor se localiza en la columna y no tanto en la zona lumbar adyacente, perjudicándose ante la falta de actividad y el reposo, siendo más significativo por la noche. Son los hombres jóvenes los que la suelen padecer, y se da junto a un síndrome sacroilíaco y una probable repercusión en algún órgano o articulación de alrededor.

2. Visceral: Se presenta al referirse el dolor de determinadas estructuras viscerales de los aparatos genitourinario, digestivo, sistema circulatorio y anomalías retroperitoneales.

La clínica es de una intensidad relativa, incipiente y al explorar la columna da resultados negativos.

3. Tumoral: Provocada por una tumoración, se relaciona a un dolor tipo inflamatorio, con posible rigidez del raquis y, en ocasiones, una neoplasia previa.

Se debe tener presente en enfermos de más de sesenta años que la sufren por vez primera, con inicio reciente y con anteriores neoplasias.

4. Infecciosa: Derivada de una infección, ya sea vírica, bacteriana o parasitaria, hay una afección de las vértebras o los discos. Produce un alto dolor, similar al inflamatorio, que tiende a darse con un estado febril y malestar general y considerable rigidez en la columna.
5. Miscelánea: Ciertas patologías metabólicas, endocrinas, hematológicas, entre otras, pueden desencadenar una lumbalgia.

Lumbociática

La clínica aparece al verse afectada una raíz nerviosa lumbosacra.

Causas

Son diversas las causas que provocan la lumbociática:

1. Afecciones lumbar y de pelvis con algia en el tren inferior:

Síndrome coxofemoral.

Síndrome sacroilíaco.

Síndrome facetario.

Síndrome del piramidal.

Enfermedad circulatoria periférica.

Infección o neoplasia en pelvis.

2. Lesiones de las Raíces (Ciática):

Lumbociática por hernia de disco.

Lumbociática por estrechamiento del canal espinal

Lumbociática por enfermedad degenerativa.

3. Lumbociáticas secundarias (Raíz comprimida):

Patología inflamatoria.

Patología infecciosa.

Patología tumoral.

4. Seudociáticas (Por dolor referido):

Lesiones del ciático, ya sea por un trauma o tumor.

Lesiones del nervio de la periferia.

Problemas de infección (Epstein-Barr, herpes zóster...).

Enfermedades del metabolismo como la diabetes o alcoholismo.

Lumbociática por hernia de disco.

Se produce cuando el núcleo pulposo atraviesa parcial o totalmente el anillo fibroso. Son los hombres de entre 30 y 50 años los más afectados. Presentándose fundamentalmente en los discos entre L4-L5 y L5-S1.

Factores etiopatogénicos

Los más relevantes son:

1. El factor degenerativo.
2. El factor traumático.

• Los fenómenos degenerativos de los discos en el adulto evolucionan con el paso del tiempo. La hernia se produce al mantenerse las cualidades físico-químicas del núcleo y el perjuicio del anillo fibroso. El núcleo de los menores de 50 años al estar en buenas condiciones puede herniarse con más facilidad al presionar el anillo, frente a las peores condiciones del núcleo de los más mayores, que no es habitual que se hernien, resolviéndose probablemente en una fibrosis de la grieta del anillo.
• El factor traumático es el otro posible desencadenante.

Son muchas las causas que pueden ejercer una excesiva presión discal que conlleve a la ruptura del anillo y la migración del núcleo: enérgicos esfuerzos, una determinada caída, traumatismos con el tronco en flexo-extensión o inclinación hacia un lado.

Tipos de hernia discal

Las zonas con mayor debilidad y, por tanto, mayor predisposición a herniarse son:

1. La parte de atrás del anillo.
2. La placa del cartílago junto al hueso subcondral.

El núcleo migrado puede tomar los siguientes caminos:

• Hacia delante y el lado: Hernias anteriores y laterales.
• Hacia atrás: Hernias posteriores.
• Hacia el interior mismo del cuerpo vertebral (dirección cráneo-caudal): Hernia intraesponjosa o nódulo de Schmorl.

Desarrollamos estos tipos:

1. Las hernias anteriores y laterales tienden a no presentar síntomas al distender el ligamento longitudinal anterior y no haber compresión. Suelen con el tiempo a llevar a que se creen osteofitos en la parte de delante y lado del cuerpo de la vértebra.
2. Las hernias posteriores tienden a presionar raíces y/o médula al romperse el anillo y las placas cartilaginosas, provocando dolor.
3. Los Nódulos de Schmorl: El tejido del disco se desplaza hacia la vértebra inmediata a su esponjosa. El raquis lumbar suele ser el menor implicado.

Dependiendo de la afectación del anillo fibroso se pueden clasificar en:

• Hernias con anillo continente:

Hernia con extrusión subanular.

Protusión de la hernia.

• Hernias con anillo no continente:

Secuestro de la hernia (emigración).

Hernia extruida transmural.

Protrusión: El núcleo del disco y el fibrocartílago se proyecta a través de la ruptura del anillo, con las capas discales exteriores mantenidas.

Extrusión: En ésta las láminas discales externas se rompen, saliendo el núcleo y el tejido fibrocartilaginoso. La extrusión podría resultar:

• Parcial: sólo sale parte del tejido ocupando el conducto raquídeo.
• Total: todo el contenido del disco se desplaza al conducto raquídeo.

Clínica

Los enfermos con herniación lumbar no tienen por qué presentar sintomatología. Se manifiestan los síntomas en hernias con una dimensión mínima y ubicación concreta en un canal vertebral estrecho al haber implicación radicular.

La clínica de la hernia puede presentar:

1. Lumbago agudo: tiende a aparecer de forma repentina en alguien joven después de caerse, al mover la espalda bruscamente o al hacer un gran esfuerzo al coger una carga. El dolor es fuerte, con contractura refleja y posición antiálgica, aumentando al moverse, al andar o realizar maniobra exploratoria de Valsalva. En la radiografía no suele verse nada o quizá un pequeño pinzamiento muy puntual.

Suele remitir en máximo 2 semanas, aunque puede ser recidivante.

2. Lumborradiculalgia: el dolor es también repentino neuropático con irradiación hacia una pierna o las dos, según si está comprimida una o más raíces.

En base al lugar donde se da la compresión tenemos:

• Lumbociática: Se localiza a nivel L4 - L5 ó L5 - S1, con compresión de las raíces L5 y S1 en cada caso.

El dolor recorre por irradiación el muslo por su parte exterior y de atrás, pierna externamente, pasando por cara anterior del maleolo y cara dorsal del pie hasta el primer dedo.

Si se comprime S1, el dolor irradiado pasa por lado posterior del muslo y pierna hasta el talón y parte de fuera del pie hasta la quinta falange.

El dolor, aunque usualmente fuerte, suele tener cambiante intensidad. Aumenta al permanecer de pie, caminar o con maniobra de Valsalva, reduciéndose en distintas posturas y reposo. Complicada deambulación de puntillas (S1) y talones (L5). Y ausencia o reducción de reflejo aquíleo.

• Lumbocruralgia: Las raíces L3 y L4 se ven comprometidas por hernias a niveles L2 - L3 y L3 - L4, con dolor intenso, primero lumbar y luego crural que, a posteriori es superior.

El dolor irradiado en la lumbocruralgia L3 cruza oblicuamente, desde el lado superior-externo de cadera, la parte de delante del muslo hasta la cara interior de rodilla.

En la de L4, el dolor va desde la lumbar irradiándose por el muslo por lado anterior o anteroexterior, cara anterior de rodilla, interior de la pierna, llegando al tobillo.

La movilidad del tronco acrecienta el dolor y se supera de noche. Suele estar disminuido o abolido El reflejo rotuliano suele desaparecer o menguar, con hipoestesia al tacto. Existe la posibilidad de hipotonía cuadricipital.

Exploración de la ciática radicular

Son varias las maniobras exploratorias empleadas para verificar y discriminar.

Las raíces habituales implicadas son L4, L5 y S1.

Maniobras para diagnosticar la ciática

Son maniobras que utilizan la tracción o estiramiento de las raíces. Algunas de ellas son:

• Maniobra de Lasègue: Se sube la pierna con rodilla extendida en extensión, traccionándose así las raíces nerviosas. Si duele con irradiación por las áreas vistas antes de los 70 grados es positiva. Si el dolor sólo se localiza en la lumbar o glúteo no se supone positiva.
• Signo de Lasègue posterior: Se comprueba la afección de L4 si la extensión de cadera con rodilla flexionada resulta dolorosa.
• Maniobra de Goldthwait: Se sube recta la pierna, poniendo una mano debajo del talón y otra en la lumbar. Se mueve con la mano de forma pasiva la lumbar y se considera positiva si es dolorosa, lo que nos dice que es un dolor mecánico vertebral y no discal.
• Maniobra de Bragard: Se realiza la maniobra de Lasègue hasta dónde aparece la dolencia. Se baja la pierna hasta la ausencia de dolor y aquí se flexiona el pie dorsalmente. Si duele nos confirma la radiculitis.
• Signo de Neri: El enfermo se sienta con caderas y rodillas en 90 grados. Se hace movilización pasiva de cabeza y es positiva si origina o acrecienta el dolor en la región que corresponde. Puede ser más sensible al subir la extremidsad hasta que comienza a doler y se hace la flexión de cabeza en ese instante (signo de Neri reforzado).

Maniobras que incrementan la presión del líquido cefalorraquídeo

Si hay radiculitis, originan o acrecientan el dolor. La maniobra de Valsalva y la maniobra de Naffzinger-Jones son las más usuales.

En la segunda de aso las yugulares se comprimen, acentuándose la presión intratecal y el dolor radicular.

Compresión de la cola de caballo

Grandes hernias centrales provocan síndromes plurirradiculares al comprimir la cola de caballo, apareciendo dolor y anomalías deficitarias y de esfínteres.

La hernia del tercer disco, cuarto y quinto puede comprimir con severidad la cola de caballo, y precisar una urgente cirugía.

En los más jóvenes suele afectarse el disco entre L4 - L5 y en más mayores a cualquier nivel.

La irradiación dolorosa va por la parte de atrás de glúteos, muslos y piernas, llegando la parestesia hasta la cara plantar de pies. Viéndose debilitada la musculatura del trayecto, además de incontinencia intestinal y urinaria.

Pseudociáticas

En ellas no hay lesión de las raíces aunque el dolor se refiera hacia el tren inferior. Se incluyen:

1. Síndrome de cadera: En determinadas patologías de cadera se produce un dolor en la ingle que se irradia a la parte de delante del muslo y la rodilla. Hay que distinguirlas de las ciáticas en las que se ven involucradas L2, L3 o L4.
2. Síndrome sacroilíaco: El dolor articular sacroilíaco por lesión se localiza en la zona, con probable irradiación a parta de atrás del muslo. Es necesario el descarte de una ciática S1.
3. Síndrome facetario (comentado con anterioridad).

Lumbociáticas secundarias

Se presenta una lesión radicular en asociación a enfermedades infecciosas, inflamatorias o tumorales.

A pesar de darse en un porcentaje muy bajo, inferior al 5 %, es trascendente por la severidad de lesiones a las que se asocia.

El dolor es muy acentuado, con usual afectación motora y de difícil respuesta al tratamiento médico.

Para el diagnóstico y tratamiento prematuro debe explorarse concienzudamente.

Dolor referido lumbar

Los procesos de vísceras abdominales, del retroperitoneo y de la pelvis pueden causar un dolor lumbar.

La afección de los órganos que comparten inervación con el raquis lumbosacro son los que inician el dolor. Una úlcera duodenal (en la parte derecha) y una pancreatitis (en la parte izquierda) , pueden ocasionar un dolor lumbar alto en esos lados.

Una tumefacción en la pelvis, un incorrecto posicionamiento del útero o un cáncer de cérvix pueden originar un dolor que se refiera a la zona sacra.

El dolor de riñones va desde el ángulo costolumbar hasta el abdomen y los genitales.

Se produce dolor lumbar también por la presencia de tumores retroperitoneales.

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