Inmunogenética de las Enfermedades reumáticas, la Artrocentesis y el Diagnóstico por imágenes.

Considerados ya, con anterioridad, los conceptos básicos de las Enfermedades reumáticas, nos adentramos ahora en otros más específicos como la Inmunogenética y veremos las pruebas de imagen y otras, como la Artrocentesis, que se pueden llevar a cabo y que complementan a los estudios previos.

Inmunogenética y Enfermedades Reumáticas

Conceptos

Como en muchas otras enfermedades, en este tipo reumático, el origen puede ser desconocido. Influyendo en su desarrollo y desencadenamiento factores endocrinos, factores ambientales y factores genéticos. La influencia de éstos últimos es obvia al ser enfermedades que padecen distintos miembros de una misma familia, y que se da en casos de gemelos univitelinos.

El estudio del complejo mayor de histocompatibilidad es fundamental en estas patologías, en concreto su relación con las moléculas HLA.

Es el cromosoma 6 el que alberga este complejo en su brazo corto. Un número superior a la treintena de genes que se aglutinan en distintas regiones denominadas clase I, región clase II y región clase III.

Son las dos primeras regiones las que codifican las moléculas HLA.

Más certero es concretar que en la región HLA de clase II es donde el gen puede crear anticuerpos que actúen contra un antígeno determinado.

Las HLA fundamentalmente muestran antígenos a los linfocitos T, que tienen que ir forzosamente unidos a dichas moléculas.

En la región clase I las HLA pueden ser HLA-A, HLA-B y HLA-C.

En la región II podemos encontrar HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR.

Los antígenos previamente tienen que procesarse dentro de la célula y de forma continuada unirse a las HLA.

A las HLA de clase I se unen los antígenos que crea la célula, los endógenos y en las de clase II los exógenos.

Esta unión de antígeno y HLA viaja luego hasta la parte superficial de la célula.

Suele haber una relación de determinados alelos con diferentes enfermedades autoinmunes o reumáticas.

Detallamos a continuación algunas de esas relaciones:

• Alelos de clase I:

Artritis Reactiva: relacionada con la HLA-B27

Síndrome de Reiter: con la HLA-B27

Espondilitis Anquilosante: asociada a la HLA-B27

Enfermedad de Behçet: donde juega su papel la HLA-B5

• Alelos de clase II:

Lupus Eritematoso: en relación con HLA-DR3, DR2

Lupus Fármacoinducido: con HLA-DR4

Esclerodermia: que se asocia a HLA-DR5

Artritis Reumatoide: con HLA-DR4, DR1

No siempre se da esta relación entre la HLA y la enfermedad, porque habrá enfermos en los que no esté presente e individuos sanos en los que sí. Por lo que no podemos considerarla como una prueba definitiva.

Artocentesis: Extracción y Estudio del Líquido Sinovial

Artrocentesis

Con la artrocentesis se extrae líquido sinovial intraarticular mediante una ejecución de punción y absorción.

En condiciones normales, este líquido suele tener cierta viscosidad y es de un color ligeramente amarillo, pero no opaco.

Las distintas enfermedades hacen que este líquido se transforme y presente modificaciones micro y macroscópicas.

Examen del líquido sinovial

Estudio macroscópico:

• Viscosidad: Suele tener mucha viscosidad, pero ésta, cuando hay inflamación, se reduce, resultando más líquido.
• Color: Es usual un color amarillo pajizo, que pasa a ser a un amarillo más intenso, incluso amarillo verdoso, si hay inflamación.
• Transparencia: Torna de esa transparencia a volverse más opaco si la articulación está inflamada.

Estudio microscópico:

• Examen de cristales: Es con el microscopio de luz polarizada con el que se puede obtener mejor imagen.

Se ven amarillentos los cristales de urato paralelos al eje del polarizador y los perpendiculares de pirofosfato cálcico, y azulados los perpendiculares de urato y los paralelos de pirofosfato cálcico.

• Recuento celular: De hematíes y leucocitos por milímetro cúbico.

En condiciones normales no llegan a doscientas células.

Si hay inflamación se sobrepasan las mil quinientas y si hay sepsis se superan las cincuenta mil por milímetro cúbico.

Estudios bioquímicos:

• Ácido láctico: No suele ser alto, pero aumenta en casos de inflamación y, sobre todo en artritis séptica, salvo que sea de origen gonocócico.
• Proteínas: La cantidad de proteínas tiende ser muy baja, unos dos gramos por cada cien mililitros de líquido, menor que el plasma, pero se incrementa en procesos inflamatorios.
• Glucosa: La glucosa y el plasma suelen ser unifomes, pero esa glucosa se reduce si hay inflamación, siendo considerable su descenso si hay sepsis.
• Adenosindeaminasa (ADA): Sube ante una inflamación o en procesos sépticos.

Estudios microbiológicos:

• Cultivos: Se realizan primero los cultivos más habituales y si no son esclarecedores los de micobacterias o de hongos.
• Tinciones: Se hacen tinción acidorresistente y Gram.

Diagnóstico por el grupo de líquido

Según sea la gradación del proceso inflamatorio, podemos diferenciar los grupos siguientes:

• Líquidos del grupo I (no inflamatorio): El líquido sinovial de este grupo tiene bastante transparecencia, y de una tonalidad clara, con apenas leucocitos. Es un líquido que se considera normal y que se presenta también en casos de artrosis.
• Líquidos del grupo II (inflamatorio): Son de menos claridad y los leucocitos presentes aumentan en número. Se da en patologías con inflamación pero sin infección, como puede ser en la Gota o en la Artritis reumatoide.
• Líquidos del grupo III (purulento): Ya tienen en este grupo una opacidad o purulencia importantes. Los leucocitos oscilan en valores muy elevados de entre cincuenta mil y trescientos mil por milímetro cúbico. A este grupo pertenecen las Artritis sépticas.

Diagnóstico según el grupo del líquido sinovial:

1. No inflamatorio: Artrosis, Edema, A. traumática, Osteocondritis, Osteocondromatosis, Osteonecrosis, Osteciartropatía hipertófica, Mixedema, Amiloidosis Neurartropática.
2. Inflamatorio: Gota, Pseudogota, Artritis reumatoide, A. víricas, A. enteropáticas, A. psoriásica, Lupus eritematoso, Enfermedad de Behçet, Síndrome de Reiter, Fiebre reumática, Espondilitis anquilosante, Tuterculosis, Sinovitis vellonodular.
3. Purulento: Gota, Pseudogota, Artritis infecciosa.
4. Hemorrágico: Traumatismo, Prótesis, Sinovitis vellonodular, Neuroartropática, Hemofilia, Articoagulación, Neoplasias sinoviales.

Complicaciones de la artrocentesis

La complicación que puede darse en la punción es que penetren microorganismos y se forme una artritis séptica. Aunque es poco habitual que ocurra.

Contraindicaciones de la artrocentesis

Está contraindicada la artrocentesis en los siguientes casos:

• Cuando haya problemas de coagulación serios: porque puede provocarse una hemorragia.
• Si hay alguna lesión en la piel: en el área a pinchar, con infección, porque puede desencadenar una artritis séptica.
• Durante una bacteriemia: por la posible infección de la articulación.

Diagnóstico por Imagen en Enfermedades Reumáticas

Como complemento en el diagnóstico de las Enfermedades reumáticas se puede recurrir a determinadas pruebas de imagen. Se decidirá cuál se lleva a cabo o en qué orden, dependiendo de lo específica que pueda ser, si podemos realizarla en el plazo de tiempo que dispongamos, su mayor o menor coste y si conlleva riesgos emplearla.

Estudio Radiográfico

La principal prueba que se suele realizar es el estudio radiográfico de la articulación o área ósea a estudiar.

Hay que realizar radiografías con proyección anteroposterior y con proyección lateral.

Estas imágenes ofrecen una clara visión de las estructuras óseas. Sin embargo, no permite la observación de las partes blandas que se superponen en la zona.

La afectación de articulaciones ofrece en las imágenes de rayos X unos evidentes patrones que facilitan el diagnóstico de la enfermedad:

Patrón degenerativo

Es la artrosis la patología donde este patrón degenerativo se muestra más patente.

La radiografía en una primera etapa de la enfermedad no entraña ninguna degeneración.

A medida que la enfermedad evoluciona, se detectan los signos que la representan:

• Se crean osteofitos y también geodas.
• El hueso subcondral se esclerosa.
• El espacio articular pierde su continuidad.

Patrón Inflamatorio

En este patrón son las células de la membrana sinovial, en concreto su multiplicación, las responsables del daño del hueso en la articulación.

Se evidencia principalmente en la Artritis Reumatoide y en otras patologías como el Lupus o la Espondilitis Anquilosante.

En la imagen de una articulación con Artritis Reumatoide se puede observar:

• Deformación de la articulación.
• En un primer estadío un volumen incrementado de las partes blandas.
• El espacio intraarticular suele pinzarse de manera simétrica.
• Suelen erosionarse el centro de la articulación o los extremos.
• La zona próxima a la articulación tiende a presentar osteoporosis.

Patrón infeccioso

Cuando hay infección es habitual encontrar derrame sinovial en ña articulación, unas estructuras óseas subcondrales erosionadas y osteoporosis.

En el caso de afección de la columna, los platillos perderán su unformidad, se pinzará el disco intervertebral y, en algunos casos, masa paraespinal.

Patrón neuropático

En las patologías donde encontramos el patrón neuropático, además de las alteraciones del patrón degenerativo que las comparten, se destruye severamente la articulación, pero sin aparecer osteoporosis.

Se da en artropatías secundaria a diabetes, a la siringomielia o a la sífilis.

Patrón metabólico

En este patrón encontramos alteración de los extremos articulares, respetándose parte del espacio intraarticular, sin que haya una afectación osteoporótica, aunque puntualmente se pueden encontrar masas que no son simétricas y con forma de lóbulo.

Hay una asimetría articular.

La gota es una enfermedad que presenta este patrón.

Tomografía Computarizada

Con esta prueba se consigue una mayor distinción entre las partes blandas y el hueso, algo de lo que adolece el estudio radiológico.

Al poder hacer con ella cortes axiales, se puede distinguir entre la parte medular y cortical de las estructuras óseas. Ubicando así con mayor exactitud dónde está la lesión.

Se emplea para detectar determinadas patologías músculo-esqueléticas:

• Columna vertebral:

Traumatismo de la espina vertebral.

Patologías degenerativas.

Degeneración articular de la parte posterior.

Estrechamiento del canal de la médula.

Repetición de algias en pacientes intervenidos.

Tumores intraespinales.

• Osteomielitis.
• Neoplasias del hueso.
• Masas inflamadas o tumores en partes blandas.

Gammagrafía Ósea

En esta prueba se aplican radioisótopos afines al hueso.

El más utilizado es el fosfato de tecnecio 99m.

No es muy específica pero puede ayudar a:

• Detectar afectaciones que aún no son manifiestas en las radiografías.
• Saber la dimensión de la afectación en el hueso.
• Ver cómo evolucionan las estructuras óseas ante un tratamiento a largo plazo.

Es una prueba muy eficaz para la detección del inicio de una osteomielitis, de una necrosis avascular, para detectar fracturas de estrés y afecciones metastásicas.

Si se piensa que puede haber infección, resulta muy útil el citrato de galio 67, que impregna las partes del hueso y tejidos infectados.

Aunque este radioisótopo es afín también en zonas tumorales y fracturadas y puede perder especificidad.

Las infecciones del hueso pueden ser detectadas gracias a los leucocitos marcados con indio 111.

Ecografía

Cada vez toma más importancia la utilización de técnicas ecográficas para la detección de patologías en tejido muscular y tejido óseo.

Es una prueba fácil, económica y sin riesgos que permite dilucidar afecciones articulares, tendinosas y de partes blandas. Constituye un método sencillo de realizar, inocuo y barato, para el estudio de masas de tejidos blandos, tendones y articulaciones.

Permite distinguir entre las estructuras del interior de la articulación, las bolsas sinoviales, la musculatura, la parte tendinosa y la ligamentaria.

La ecografía músculo-esquelética está indicada para el estudio de:

Articulaciones:

• Para el estudio de la rodilla.
• En derrames dentro de la articulación.
• Problemas en caderas de bebés.

Masas de tejidos blandos:

• En tejidos inflamados.
• Que presenten algún hematoma.
• Sospechas de una rotura del músculo.
• Una posible infección.
• Tumoraciones.

Tendones:

• Afectados por un traumatismo directo.
• Afección en enfermedades reumáticas.
• Probable infección.

Resonancia Magnética

Es la prueba más eficaz, porque ubica perfectamente dónde está la lesión, su alcance y arroja clara información de la estructura y la composición de la patología.

Es tal su precisión, que es capaz de distinguir entre la parte muscular, la fascia, la parte adiposa y los ejes neurovasculares.

Es el método más empleado en casos de lesiones meniscales o ligamentarias de rodillas, de tobillos, en la afectación del manguito de los rotadores y para la detección de la necrosis avascular.