Enfermedades Reumáticas: Conceptos básicos, Estudio clínico, Examen en laboratorio.

Para el conocimiento de las Enfermedades reumáticas, previamente tenemos que considerar una serie de conceptos que son básicos, y saber el estudio de la clínica que hay que llevar a cabo, así como las pruebas a realizar en el el laboratorio.

Conceptos Básicos de estas Enfermedades

Es fundamental tener clara una determinada base conceptual de lo que supone una enfermedad reumática.

Anatomía y Fisiología de la Articulación

Del tejido mesenquimatoso, en la fase embrionaria, se crea y se diferencian las estructuras musculares, óseas y cartilaginosas.

En el resto del embarazo estos tejidos, ya formados, crecen.

Clasificación de las articulaciones

La articulación es la parte móvil del esqueleto humano.

Podemos diferenciar, teniendo en cuenta su amplitud de movimiento y estructura, tres clases de articulaciones:

• Las sinostosis o suturas: Son inmóviles y es un cartílago o tejido fibroso el que une los huesos que la conforman. La podemos encontrar en la región craneal.
• Las anfiartrosis o sínfisis: Tienen poco movimiento. Carecen de cavidad articular o pueden tener una pequeña hoquedad en el cartílago. Están presentes en la unión de sacro e ilion, entre esternón y el manubrio y en la sínfisis púbica.
• Las diartrosis: Poseen gran movilidad y encontramos en ellas una definida cavidad articular compuesta por los extremos óseos, la cápsula, el cartílago y, en ocasiones, estructuras meniscales. Las podemos encontrar en los miembros superiores e inferiores y en las vértebras, enlazando las apófisis.

Elementos articulares

Las partes de una articulación tipo diartrosis son:

• La cápsula articular: Formada por una parte exterior de tejido fibroso y una parte interior que se le da el nombre de membrana sinovial, que tiene pliegues y vellosidades hacia la zona intraarticular.
• Cartílago articular: Es el recubrimiento de las superficies del hueso que llegan a la articulación y sobre el que descansa la carga de la misma. Coge sus nutrientes del líquido sinovial ya que hay ausencia de riego sanguíneo y linfático en él.
• Meniscos y ligamentos: Los meniscos consiguen que los extremos articulares estén más estables y amortiguan su contacto. Los ligamentos mantienen unidas las estructuras óseas y dan también estabilidad articular.

Vascularización articular

Los vasos que entran en la zona de inserción de la cápsula al hueso subcondral, forman un sistema arterial con plexos que vascularizan la parte interna de la membrana sinovial.

Inervación articular

Son tres las distintas fibras nerviosas que inervan la articulación:

• Fibras amielínicas simpáticas: Se encargan de moderar el tono de la vascularización de la membrana.
• Fibras amielínicas nociceptivas: Registran las sensaciones de dolor.
• Fibras mielínicas: Son las que captan la posición y el movimiento de la articulación.

Respuesta Inflamatoria

Los elementos que tienen vascularización, al sentirse agredidos, responden con una inflamación del área afectada. La agresión puede ser traumática ante un golpe físico, biológica por infección vírica o bacteriana, química por acumulación de ácido úrico, o inmunológica.

Esa respuesta puede considerarse como:

Inflamación aguda

Aparece de manera repentina, de corta duración y que no deja secuelas.

Esta inflamación se produce al sufrir el tejido una agresión, y dicho tejido, en concreto sus células cebadas, libera serotonina e histamina.

Si además se ve comprometida la célula o el tejido vascular aparecen sustancias como las prostaglandinas, bradikinina y la kalikreína, que producen:

• Vasodilatación arteriolar: A la zona afectada llega un abundante riego sanguíneo, la zona se enrojece y se incrementa la temperatura.
• Mayor permeabilidad vascular: Volviéndose tumefacta la región involucrada.
• Infiltrado leucocitario: Al poco de comenzar la agresión llegan a la zona los neutrófilos, 60 o 120 minutos, los leucocitos que llegan más tarde, a partir de las seis o las doce horas son los linfocitos y los monocitos, que se encargarán de fagocitar y eliminar el agente dañino. Ya eliminado, este infiltrado va desapareciendo.

Inflamación crónica

Se manifiesta de un modo disfrazado, de duración más extensa y se relaciona con una alteración en la estructura del tejido.

Es provocada al mantenerse los estímulos inflamatorios.

El sistema inmune, frente al agente, se defiende mandando a la zona células mononucleares, como los linfocitos, los macrófagos y las células plasmáticas, formándose un infiltrado que produce el conocido como "pannus", en la región articular afecta.

Cuando el agente agresor es erradicado, el infiltrado va extinguiéndose, y suele quedar una cicatriz en la zona.

Pero, en ocasiones, ese tejido que se forma, no se puede controlar llegando a hipertrofiarse, destruyendo, en lugar de sanar, el área articular dañado.

Estudio Clínico

Dentro del estudio hay que tener en cuenta tanto la historia clínica, como la exploración física.

Historia Clínica

No hay una definitiva clasificación de este tipo de patologías. El origen y las causas que las provocan y su desarrollo no son del todo conocidos, siendo importante considerar la presentación de su clínica.

Teniendo en cuenta una correcta realización del historial clínico y explorando al paciente concienzudamente, un buen clínico puede llegar a diagnosticar la enfermedad de forma eficaz.

Muchas veces ese diagnóstico se sirve de análisis y de pruebas instrumentales para ser corroborado.

Anamnesis

La palabra clave y síntoma más relevante a la hora de realizar la anamnesis es el "Dolor". Por lo que tenemos que realizar un interrogatorio exhaustivo:

• ¿Dónde le duele? ¿En qué zona?
• ¿Cuándo se inició ese dolor?
• ¿Cómo comenzó a doler?
• ¿Se presentó tras realizar algún esfuerzo o al darse algún golpe o un mal posicionamiento?
• ¿Cómo describiría esa sensación dolorosa?
• ¿Se ha enrojecido o inflamado la articulación?

Seguidamente se debe preguntar si es incapaz de hacer todo el recorrido articular, si nota que se le ha deformado la articulación.

Ya aclarado todo esto hay que saber si nota afectación en otros órganos o en algún sistema. Si está más cansado, si ha adelgazado últimamente, si ha estado con estado febril, etc.

Fundamental obtener información de antecedentes familiares y personales. Si ha disminuido su funcionalidad, si le afecta en su trabajo en las actividades de la vida diaria. Y de los tratamientos que haya recibido o esté recibiendo.

Examen Físico

Hay que explorar físicamente al paciente de una manera exquisita.

Se deben examinar todas las articulaciones, pese a que el paciente nos indique que sólo le duela una.

Generalmente empezamos con el paciente en bipedestación: Examinando los pies, los miembros inferiores, las vértebras lumbares si tienen limitación de movimiento y la estática del resto de la columna.

Luego se pide al paciente que se siente en la camilla: Exploraremos la región dorsal, la cervical, la ATM, los hombros, los codos, las muñecas, las manos, los tobillos y los pies.

Realizar también un examen neurológico de los miembros superiores y se auscultará para comprobar el sistema respiratorio y corazón.

Después se le indica que se tumbe boca arriba: Se explora el abdomen, la zona de sacro e ilion, las caderas, las rodillas, los reflejos tendinosos y se lleva a cabo la maniobra de Lassègue.

Por último pasa a ponerse boca abajo: Y se palpan las apófisis espinosas de las vértebras torácicas y lumbares y se realizan maniobras de las sacroilíacas y del plano dorsal de las caderas.

Hay que comprobar si la articulación está deformada o inflamada, si duele al tocar la interlínea articular o al mover la articulación o al movérsela el clínico, y si hay disminución del volumen de los músculos de la zona afecta.

Manifestaciones en la Articulación

La clínica que se manifiesta a nivel articular consta de, al menos, uno de estos síntomas: dolor, aumento de temperatura, deformidad, enrojecimiento, inflamación, derrame, pérdida de movimiento y edema periarticular.

Podemos hablar de dos clases diferentes de dolor:

• Dolor inflamatorio: que aparece de forma repentina y, aunque la articulación no se mueva, continúa.
• Dolor mecánico: se produce al mover la articulación o al sobrecargarla.

Se puede comprobar la limitación de movilidad articular de los miembros superiores teniendo como referencia las siguientes amplitudes:

• HOMBRO

Flexión (antepulsión) 160°

Extensión 60°

Abducción 170°

Aducción 50°

• CODO

Flexión 150°

Supinación 80°

Pronación 80°

Rotación externa 70°

Rotación interna 70°

• MUÑECA

Flexion palmar 70°

Flexión dorsal 70°

Desviación radial 70°

Desviación cubital 50°

• METACARPOFALÁNGICA

Flexión 80°

Extensión 45°

• INTERFALÁNGICA PROXIMAL

Flexión 100°

• INTERFALÁNGICA DISTAL

Flexión 80°

Extensión 10°

Abducción o aducción entre los dedos 20°

Examen en Laboratorio

Pruebas de Laboratorio

Estas pruebas sirven para corroborar los estudios radiológicos y las evidencias clínicas. Aunque, en solitario, no son concluyentes a la hora de la diagnosis.

Se realiza un análisis en concreto, teniendo en cuenta la clínica y la luz que pueda verter esa prueba en concreto.

Las distintas pruebas analíticas se pueden dividir en:

Pruebas específicas

Nos ayudan a distinguir una patología.

Los anticuerpos antinucleares (AAN): En pacientes reumatológicos sistémicos se suele encontrar estos anticuerpos que actúan en la célula contra el núcleo y contra el citoplasma.

Este hallazgo serológico indica que el sistema inmune estás actuando, aunque no es señal de que haya una patología.

Dependiendo de la edad del individuo, estos anticuerpos podemos encontrarlos en suero más posiblemente a medida que se cumplen años.

En enfermos reumatológicos sistémicos es usual que aparezcan los títulos altos. Y en personas sanas o con otras patologías, los bajos.

Hay variedad de anticuerpos antinucleares, pero los más relevantes a tener en cuenta para la diagnosis son:

• Anti-DNA nativo: Presentes en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
• Anti-Sm: Que aparecen también en el LES
• Anti-La (SSB): Indican el Síndrome De Sjögren, LES
• Anti-histona: Indican Lupus fármacoinducido, Artritis Reumatoide, LES
• Anti-RNP: Nos informan de una Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo, LES
• Anticentrómero: Que se relacionan con una Esclerosis Sistémica Limitada (CREST)
• Anti-Scl 70: Hallados en casos de Esclerosis Sistemático Difusa
• Anti-Jo 1: En una Esclerosis Sistémica
• Anti-Ro (SSA): Evidencian un Síndrome de Sjögren , Lupus neonatal, Lupus cutáneo Subagudo, Artritis Reumatoide, LES

Son valorados como marcadores de la Esclerosis Sistemático Difusa los anticuerpos anti-Scl 70, en la Poliomiositis los anticuerpos anti-Jo 1 y en el LES los anticuerpos anti-Sm y los anti-DNA nativo.

El factor reumatoide (FR): Se estudia en relación a la actividad anti-IgG que tiene un anticuerpo, sobre todo del tipo IgM, cuyo hallazgo es evidente en el análisis serológico.

Actúa este factor de modo defensivo, luchando contra el antígeno, promocionando una inflamación de las áreas afectadas. Dicho factor en presente en un alto porcentaje de afectados por la artritis reumatoide, llegando encontrarse incluso en el noventa por ciento de ellos. No obstante la ausencia del mismo no descarta la posible enfermedad.

En individuos sanos sexagenarios o mayores es posible que de positivo en hasta un diez por ciento de los casos. Pudiendo ser positivo además en patologías infecciosas, inflamatorias u otras patologías del sistema inmune.

Las técnicas de aglutinación han dado paso a otras más recientes, como RIA y ELISA.

Pruebas inespecíficas

Son válidas en el hallazgo y ver cómo transcurre un proceso inflamatorio, pero sin dilucidar su origen.

La velocidad de sedimentación globular (VSG): Cuando la VSG es alta, nos indica que hay más fibrinógeno concentrado, con lo que los hematíes se concentran más, sedimentándose de esta manera en un espacio más corto de tiempo.

Que la VSG esté acelerada nos informa que hay inflamación o una destrucción de una zona determinada.

Aunque en otras circunstancias con el estar en estado o sufrir una anemia, puede estar más alta o acelerada.

Considerar también que es posible que exista una enfermedad inflamatoria y que los niveles de la VSG sean normales.

Es de las pruebas de detección de patologías reumáticas más empleadas, al no ser muy cara y sencilla.

Proteína C reactiva (PCR): En sujetos sanos su valor es bajo, aumentando considerablemente en casos de inflamación.

Su incremento coincide con la agudeza del episodio y su relación directa con la evolución del mismo.

Otros "reactantes" de fase aguda: En casos que no está aumentada la Proteína C Reactiva, puede servirnos ver el estado de la proteína sérica amiloide A (SAA), que nos puede ayudar en la eficiencia del tratamiento administrado.