Trastornos mecánicos de la Columna Lumbosacra: Lumbalgias por alteraciones degenerativas, Deformaciones adquiridas, Sobrecarga y Deformaciones congénitas

Son cinco las vértebras lumbares y el hueso sacro (formado por la unión de cinco huesos) los que componen esta región.

Gran parte de la población sufrirá algún problema de espalda en un instante de su vida. Los movimientos del organismo no suelen originar estas molestias, lo habitual que se desencadenen por un exceso de ellos o la repetición de los mismos o tras alguna lesión. Con frecuencia aparecen tras determinadas acciones desarrolladas en el trabajo o en tareas domésticas o, incluso, mientras hacemos algún deporte o hobby.

La zona afectada de la espalda puede localizarse indiferentemente en la cervical, dorsal, lumbar o cóccix.

La espalda la compone:

• Las estructuras óseas y articulares de la columna vertebral.
• Los discos intervertebrales que amortiguan los impactos.
• La musculatura y ligamentos que sostienen la columna, permitiendo que permanezca unida.

La espalda suele empezar a doler tras una lesión. Ya sea tras una actividad que no solemos hacer y no controlamos, como puede ser levantando un peso. Las de menor índole es posible que se den al tropezarnos y caer desde poca altura o torsionar demasiado la columna vertebral. Son más serias las provocadas al caer de una altura considerable, caer fuerte sobre el coxis, recibir directamente un golpe en el tronco, al sufrir un accidente de coche o aquellas lesiones que se producen al herir con un arma blanca.

Se pueden ver involucradas varias estructuras en las lesiones de espalda. No obstante, son otras las causas que llevan a padecer dolor de espalda. Determinada parte de los humanos tiene más predisposición a sentir dolor de espalda que otra. Es más posible que se dé estas dolencias a medida que se avanza en edad, si estamos sentados mucho tiempo a lo largo del día, si tenemos que levantar con frecuencia mucho peso, si tenemos en la familia antecedentes, o si padecemos alguna enfermedad degenerativa como la artrosis, la osteoporosis...

El inclinar la espalda de forma puntual no tiene por qué ocasionar dolor de la misma. Lo que hay que cuidar es guardar una buena postura. Una correcta alineación pasa por tener nivelados los oídos, los hombros y las caderas. Si en esta posición tenemos algún dolor es probable que podamos tener un determinado problema a nivel discal u óseo de la espalda.

Algunos niños o adolescentes pueden presentar dolor de espalda. Puede deberse a llevar demasiado peso en las mochilas o sentarse inadecuadamente. Aunque también hay que comprobar que no tengan problemas de desviación de la columna vertebral. Se dan principalmente las dolencias del tronco en los adultos de entre veinte y cincuenta años.

Los adultos suelen padecer dolor en la región lumbar debido a la degeneración o a los trastornos de la columna lumbosacra. Las causas más habituales que originan ese dolor son:

• Alteraciones degenerativas:

Degeneración del disco intervertebral.

Degeneración por Artrosis entre las apófisis vertebrales.

• Sobrecarga funcional:

Por existencia de Dismetrías en la pelvis.

Alteración de la estática y deficiencia vertebral.

Origen coxo-femoral.

• Deformidades adquiridas:

Espondilolisis.

Espondilolistesis.

• Deformidades congénitas:

Anomalías de transición.

Espina bífida.

Lumbalgias por alteraciones degenerativas

La degeneración articular de los discos y de las vértebras de la región lumbar, ya sea localizada o más generalizada, conduce a una espondiloartrosis lumbar.

Etiopatogenia

Son distintos los factores que pueden llevar a que el cartílago se degenere:

• Biomecánicos.
• Genéticos.
• Bioquímicos.

Los discos es lo que inicialmente se degenara. A medida que cumplimos años, al envejecer, van perdiendo su contenido acuoso y de proteoglicanos. Se incrementa la relación que hay entre el queratán sulfato y el condroitín sulfato, lo que hace que el disco sea incapaz de nutrirse bien.

El colágeno tiende a fibrilarse y el anillo del disco comienza a presentar pequeñas roturas, a través de las cuales se va desplazando el núcleo pulposo. Esto conlleva a que se disminuya esa amortiguación que desempeña el disco, apareciendo, por tanto, una esclerosis de hueso subcondral en las carillas de las vértebras, la aparición de osteofitos y se produce un pinzamiento del disco.

Al disminuir la distancia entre las vértebras, las fuerzas se redistribuyen hacia atrás, degenerándose el cartílago articular interapofisario, la cápsula sinovial presentará laxitud con subluxación facetaria y las carillas articulares se hipertrofian.

Factores de predisposición

La predisposición a padecer artrosis de la región lumbar puede depender de distintos factores como puede ser el sobrepeso, la edad del paciente y, en determinados casos, de la herencia genética.

Otros factores más localizados como podría ser someter a la espalda reiteradamente a soportar cargas excesivas, o torsionar el tronco demasiado, influyen haciendo que se modifique la bioquímica y nutrición del cartílago de las articulaciones interapofisarias.

Además, los golpes o traumatismos que podamos recibir en algún momento alteran lesionando el cartílago, las carillas articulares y el hueso subcondral.

Características clínicas

El que en una radiografía se evidencien signos en las vértebras lumbares de artrosis, no implica que el paciente tenga inevitablemente una lumbalgia aguda mecánica con origen en el disco o interapofisaria, puede ser también asintomática.

Cuando el origen del dolor proviene del disco intervertebral suele ser engañoso, amaneciendo durante un breve tiempo con sensación de rigidez, continuando con un periódico de cronicidad que aumenta al moverse el paciente, al caminar o al estar de pie y mejarando en estado de reposo.

Los casos de lumbalgia cuya génesis viene dada por una atrosis interapofisaria desencadenan un síndrome articular de las carillas, posiblemente agudo, derivado de acciones enérgicas con componente de rotación y extensión lumbar. El dolor no es claramente localizable, presentando irradiación hacia glúteos y parte de atrás del muslo, que cursa con episodios agudos de dolor con otros remitentes, acentuándose las algias a lo hora dedeGestá estar sentado o en bipedestación por tiempo prolongado.

Estenosis de canal lumbar

La estenosis supone un estrechamiento de canal raquídeo, viéndose comprimida la raíz nerviosa por alguno de sus elementos.

Son varias las causas que llevan a esa estenosis de canal lumbar, principalmente derivadas a una degeneración articular intervertebral y entre las apófisis. La estenosis se podría clasificar como:

1. Congénita.
2. Adquirida.

La estenosis del canal congénita puede deberse a una acondroplasia, un canal idiopático o por una mucopolisacaridosis.

Las estenosis adquiridas podrían ser derivadas de una espondilolistesis o una seudoespondilolistesis, tras habese sometido a una intervención quirúrgica, a una enfermedad de Forrestier, a una enfermedad de Paget, etc.

No es tan raro que se de al estar recibiendo durante mucho tiempo corticoterapia o al hipertrofiarse la grasa peridural al padecer una enfermedad de Cushing.

La edad en la que se suele dar este estrechamiento del canal es a partir de los 40-50 años en adelante. Tiende a darse una inicial lumbalgia que no incapacita. Más tarde ya una lumbalgia más importante e, incluso, irradiación hacia el tren inferior.

Los síntomas pueden ser de dolor localizado en la lumbar (lumbalgia), claudicación neurológica o dolor irradiado. Y pueden aparecer, según distintos factores neurológicos o mecánicos, en cualquier fase.

La sintomatología es posible que se dé con repercusión a más de una raíz nerviosa, manifestándose como pérdida de fuerza o cansancio de las piernas al andar o moverse. Sintiendo alivio en fase de reposo y buscando una posición en flexión, porque así hace que el espacio del canal lumbar sea mayor.

Otros síntomas que pueden aparecer son alteraciones del aparato urinario y de esfínteres, en la actividad sexual y en algunas ocasiones se da priapismo. También habitual la presencia de nicturia sin tener afectación la próstata.

Al realizar las placas radiográficas laterales y anteropsteriores se evidencia la posible inestabilidad de las vértebras y en posición oblicua la integridad o no de los agujeros de conjunción.

Es necesario hacer una Tomografía Computada lumbar, de los cuerpos de las vértebras, de los discos intervertebrales, de los agujeros de conjunción y de los recesos.

Aunque es la Resonancia Magnética la que nos da un mejor diagnóstico de la existencia de estenosis del canal, al ofrecer el alcance de la lesión en dicho canal, en el receso lateral y en el agujero de conjunción.

La indicación de la cirugía tendrá en cuenta los datos que aporte el estudio electromiográfico que revelará el grado de sufrimiento de la raíz nerviosa.

No obstante, aunque en un 20% de los casos no haya alteración electrofisiológica, no quiere decir que no haya una estenosis del canal medular.

Sobrecarga funcional

Dismetrías en la pelvis

La distinta longitud de las piernas puede deberse a una fractura, a enfermedades como la osteomielitis o la poliomielitis. Esta dismetría facilita una artrosis degenerativa, provocando dolor lumbar de diferente intensidad. Suele ser a partir de la tercera década de edad cuando se manifiesta el dolor. La exploración clínica aportará los siguientes signos:

• Pelvis desequilibrada.
• Los pliegues cutáneos a nivel de la cintura serán asimétricos.
• Escoliosis en la región lumbar.
• El hombro descenderá.

Alteración de la estática y deficiencia vertebral.

Cuando la columna es incapaz de llevar a cabo fisológicamente su biomecánica, hablamos de que existe una ininsuficiencia o deficiencia vertebral. Lo que sucede es que los músculos posteriores y anteriores de la región lumbar no son capaces de tener un buen funcionamiento, provocándose así la denominada lumbalgia postural.

En este tipo de lumbalgia se ve afectada la función dinámica de algún segmento móvil, en ausencia de cualquier alteración del hueso o de la articulación. Suelen ser derivadas de una mala posición mantenida de forma forzada en alguna actividad laboral, como puede ser doblar mucho la espala o estar mucho tiempo de pie, o en actividades de la vida diaria o las adoptadas durante el desarrollo.

Origen coxofemoral

La limitación que produzca la afección de la articulación coxofemoral será importante cuando ya haya una disminución considerable del arco de movimiento que impida realizar un mínimo de actividad, sin que exista una desviación anatómica.

Es posible que se dé una relevante limitación de movimiento en enfermedades como la de Perthes y, entre otras, en una necrosis postraumática, pudiéndose desviar la articulación coxo-femoral en 2 ó 3 planos. El raquis lumbar entonces se desequilibrará, apareciendo una hiperlordosis, una actitud escoliótica o una rotación de las vértebras, que provocará una lumbalgia o dolencia en la región inguinal, región glútea o región crural.

El dolor se centra en la parte baja discal, en el aparato cápsulo-ligamentoso y a nivel posterior, en las reducidas articulaciones. El objetivo del tratamiento será corregir la actitud viciosa que ha adoptado la cadera.

Lumbalgia por deformaciones adquiridas

En la espondilolistesis puede haber períodos en los que el dolor no esté presente y otros en los que se curse ya la lumbalgia.

En fase doloroso puede haber una irradiación hacia la parte de atrás de una pierna o de las dos. Mejorando al extender la columna vertebral y acentuándose al flexionarla. No hay relación directa entre el desplazamiento y el dolor, es decir, no tiene que doler más cuando el desplazamiento sea mayor.

Los rayos X con proyección lateral serán determinantes en su diagnóstico.

Podemos hacer la siguiente clasificación de espondilolistesis:

• Espondilolistesis traumática: No es muy habitual. Suele darse tras una fractura grave con ruptura bipedicular.
• Espondilolistesis postquirúrgica: Puede ser secundaria a la descompresión que se le hace en la cirugía a los pacientes con lesiones degenerativas.

El diagnóstico para decidir la intervención quirúrgica necesaria será más completo si se conjugan las distintas técnicas de las que se dispone. Las imágenes radiográficas ayudan a ver el grado de desplazamiento y titdepo de lesión. Concretamente, la radiografía con proyección oblicua es la ideal para encontrar el "perrito de Lachápele" decapitado.

La Tomografía Computada es muy útil a la hora de encontrar la lisis ístmica y la Resonancia Magnética, además de ver el alcance de la ruptura ístmica y del desplazamiento, ayuda a encontrar si los forámenes y los recesos laterales se encuentran afectados.

• Espondilolistesis patológica: Puede derivarse de enfermedades como la de Paget, la osteopetrosis y la sífilis, entre otras. Una neoplasia o una infección es capaz de deshacer determinadas estructuras de soporte, desencadenando así la espondilolistesis.
• Espondilolistesis degenerativa: La degeneración de distintos componentes llevan a una mayor inestabilidad, localizándose principalmente a nivel de la L4, a partir de la quinta década de edad.
• Espondilolistesis displásica: Se da en niños y en muy pocas ocasiones. Es congénita y se debe al padecimiento de una hipoplasia o agenesia con repercusión en L5, en su arco de atrás presentando una subluxación, y/o en S1, en sus apófisis articulares.
• Espondilolistesis ístmica: Hay tres tipos.

La Tipo A, conocida como lisis ístmica, es de carácter hereditario y se da en niños entre los cinco y los siete años de edad. La fatiga es el mecanismo que la produce. Suele ser bilateral en un alto porcentaje (85 %) y casi siempre afecta a la L5.

Secundaria al A, por un estiramiento del istmo, es problable que se dé la Tipo B.

La menos frecuente es la Tipo C, causada al fracturarse traumáticamente el istmo.

Deformaciones congénitas

Aunque no son, en la mayoría de los casos, directamente las causantes de la lumbalgia, sí pueden sus alteraciones mecánicas las que originen el dolor. Las que se dan con más asiduidad son:

• Espina bífida: Las apófisis espinosas y, en ocasiones, los arcos posteriores se unen de manera incompleta.
• Anomalías de transición: Afecta principalmente a la 5 ª vértebra lumbar que se sacraliza y la 1ª sacra que se lumbariza. En la vértebra de transición se ve afectada la charnela lumbosacra al desaparecer la función de amortiguación de la L5, desencadenando así el dolor.