INMOVILIZACIÓN, sus efectos sobre el organismo: Prevención y Tratamiento. Técnicas Fisioterapéuticas.

Diversas alteraciones fisiopatológicas aparecen cuando la persona permanece durante tiempo prolongado sobre una cama, tumbado, en decúbito y sin tener sus músculos actividad. Las variaciones que se presentan son las siguientes:

Aparato respiratorio. Se corre riesgo de que se manifieste una neumonía por aspiración al pasar las secreciones nasofaríngeas a la laringe y tráquea, principalmente en individuos en coma.

Los movimientos respiratorios profundos, que se dan al estar de pie (en bipedestación), están ausentes, siendo la ventilación y la circulación pulmonar más complicadas, originándose en muchas ocasiones éxtasis basal pulmonar y atelectasia en distintas áreas.

Aparato circulatorio. La circulación cutánea y muscular y el volumen de sangre circulante, al igual que la tensión arterial, se reducen al estar encamado.

El retorno venoso se ve afectado ante la carencia de contracción muscular que prensa el sistema circulatorio; lo que provoca un estancamiento de las venas de la periferia, pudiendo aparecer tromboflebitis, sobre todo en el plexo venoso de las pantorrillas.

La presencia de una trombosis puede considerarse si el enfermo en reposo presenta taquicardia.

La falta de actividad incrementa el colesterol en sangre y las plaquetas.

Las plaquetas se liberan en masa con hipercoagubilidad sanguínea cuando se retoma la actividad física. Por ello, es algo a tener muy en cuenta, puesto que esta liberación y la posible existencia de un trombo venoso pueden originar una embolia pulmonar al dejar el reposo. Hecho que supone un 2% de las muertes acontecidas en los hospitales.

Aparato digestivo. El tono muscular del aparato digestivo se reduce, apareciendo estreñimiento, éstasis biliar y anorexia. Se dificulta que el intestino absorba los principios inmediatos, llevando a la desnutrición.

Aparato Génito-Urinario. El reposo tiene efecto diurético. Hay que controlar la no aparición de litiasis renal, considerable en el encamado al aumentar el calcio por la osteoporosis en el plano fisiopatológico nos interesa conocer sobre todo el peligro de padecer litiasis renal que acecha al encamado, ya que la inmovilización comporta un aumento del calcio por osteoporosis, creciendo el riesgo de calculosis.

Metabolismo. El paciente afronta peor los cambios térmicos. Se intensifica el catabolismo proteico con balance nitrogenado negativo que se dificulta ante la disminución de ingestas derivadas de la anorexia.

Hay una reducción de la actividad de los osteoblastos y crece la reabsorción y eliminación de sales cálcicas, hipercalciuria, hipercalcemia y osteoporosis.

Sistema locomotor. El aparato locomotor se ve afectado por la atrofia y la osteoporosis.

Entre un 10 - 15 % aproximadamente se reduce la fuerza y el tono muscular en los primeros siete días de inmovilización, ya sea ésta total o parcial.

El lecho capilar de los tendones mengua. Si no se inicia una pronta rehabilitación y terapia postural aparecen el acortamiento de los ligamentos y la rigidez en las articulaciones, tendiéndose a la fijación de las mismas en las posturas adoptadas en la cama.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Un programa eficiente de la colocación en la cama y de posicionamiento del segmento inmovilizado, ayuda a prevenir la aparición de úlceras por decúbito, atelectasias, posturas viciadas y contracturas.

Un correcto tratamiento cinesiterápico evitaría la atrofia muscular, la tromboflebitis y la osteoporosis. Siendo útil, además, medios físicos como la masoterapia, electroterapia, ejercicios respiratorios…

Programación de la inmovilización. Equipo, posiciones, giros

Equipo.

• Una apropiada inmovilización tiene que comprender:
• Cama regulable en altura.
• Colchones firmes, colchones antiescaras.
• Almohadones, rodillos, cuñas.
• Soportes para pies.
• Tablas (articulables preferentemente).
• Barandillas laterales.
• Trapecios.
• Camas especiales para rotaciones y verticalización.

Cambios posturales.

1. Posición supina (boca arriba): los pies en ángulo recto, las piernas extendidas por completo (leve flexión de rodillas alternada) para precaver el equino y las contracturas en flexión de cadera y de rodilla. Correcto alineamiento (colocación de sacos en los trocánteres).

Los almohadones y rodillos servirán de ayuda para poner los brazos en tres básicas posiciones:

• Hombro en separación (abducción) de 90° y rotación interna. Codo y antebrazo en pronación.
• Hombro en separación de 90° y rotación externa. Codo en 90° de flexión y antebrazo pronado.
• Hombro en sutil abducción, codo en extensión y antebrazo en supinación (palma de la mano hacia arriba).

Alternar las posturas anteriores. Con la ayuda de un rodillo colocar la muñeca en extensión y las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas en semiflexión; el pulgar en oposición y abducción (separación).

2. Decúbito lateral: La pierna que contacta con la cama, en extensión. La otra, con almohadas se separa de la de abajo, colocándose con cadera y rodilla flexionadas. Rotación externa y extensión parcial del brazo de abajo. Y el superior se separa del tronco.

3. Decúbito prono (boca abajo): Permite conservar la extensión de cadera. Sólo en pacientes cuyo estado cardíaco, pulmonar y esquelético lo permite.

Giros.

Las úlceras por decúbito se pueden evitar con los adecuados cambios posturales del enfermo.

Teniendo en cuenta el estado del enfermo, la patología y los recursos de personal de enfermería, se programan los giros.

Lo habitual es realizarlos cada 2 - 3 horas, pudiendo cambiar según la hora del día o la posición que se considere.

Aprovechar los cambios posturales para revisar el estado de la piel de las partes vulnerables.

PARTES MÁS VULNERABLES: Decúbito supino: Nuca, occipital, vértebra prominente, escápulas, sacro, talones, codos.
Decúbito lateral: Oreja, trocánter mayor, cara interna de rodilla (cóndilo femoral), cabeza del peroné, maléolo externo.
Decúbito prono: Mentón, nuez, esternón, espina iliaca anterosuperior, rótulas, espinas tibiales, dorso del pie.
Sedestación: Isquiones.

Cinesiterapia

Prevenir y tratar la atrofia muscular, rigideces articulares, actitudes viciadas y el edema es el objetivo fundamental de la cinesiterapia en este tipo de pacientes.

Se ven favorecidos los músculos, tendones, ligamentos, cápsulas y el tejido celular subcutáneo al conservar el movimiento habitual.

En las extremidades que pierdan su capacidad funcional se llevará a cabo una movilización pasiva de todas las articulaciones y en todo su recorrido.

Se realizará movilización activa asistida, libre o resistida en aquellas zonas del cuerpo que lo permitan.

Se conseguirá con ello detener la atrofia muscular, la osteoporosis y el balance nitrogenado negativo, favoreciéndose el apetito , la reducción de hipercalcemia y la litiasis.

Se evitará la tromboflebitis y embolia al estimular el retorno circulatorio mediante la contracción de la musculatura.

Los ejercicios isométricos de los músculos de los segmentos inmovilizados con yesos es recomendado.

Las atelectasias y neumonías pueden prevenirse con ejercicios respiratorios diafragmáticos.

Masaje

La masoterapia tiene q ser prescrita por el médico y llevada a cabo por profesionales sanitarios, fisioterapeutas.

Elude el edema y previene la tromboflebitis el masaje centrípeto, que estimula el retorno venoso.

Además de dificultar que se produzcan las úlceras por presión al estimular el trofismo de la piel.

Los aparatos de presión intermitente también son útiles en el tratamiento del edema y el éxtasis circulatorio .

El estreñimiento por la inmovilización se evitará con técnicas de masaje de frotación en abdomen.

Ante riesgo de embolismo pulmonar, si hay sospecha de tromboflebitis está contraindicado el masaje.

Termoterapia

Buscando la analgesia, relajación, distensión y elongación de las cápsulas, ligamentos y tejidos fibrosos que provocan limitacón y rigidez en las articulaciones, se recurre a la aplicación de calor.
Termoterapia mediante diversos medios: lámparas de infrarrojos, parafango, parafina, peloides, corrientes de alta frecuencia...

Electroterapia

Tiene acción excitomotora y trófica.

Las corrientes galvánicas ayudan a luchar contra el edema, la atrofia muscular y el éstasis circulatorio.

Las farádicas o exponenciales están indicadas en patologías neuromuscculares (lesiones medulares, hemiplejias...).

Laserterapia

Gracias a su efecto térmico localizado, incrementa la circulación, la mitosis, revitaliza la piel y mejora las úlcera por presión.

Fototerapia

La fototerapia se aconseja para la curación de las úlceras por decúbito.

La radiación infrarroja aumenta la circulación y el trofismo. La ultravioleta tiene poder bactericida y vasodilatador.

LAS INMOVILIZACIONES COMO MÉTODO TERAPÉUTICO

Las inmovilizaciones son un método terapéutico que busca fijar una parte del cuerpo o éste en su totalidad, con el objetivo de enmendar una alteración de la postura, sujetar una estructura o llevar a cabo un reposo funcional.

La técnica de inmovilización debe ser la adecuada y el tiempo de aplicación y las zonas inmovilizadas tienen que ser lo mínimo posible para evitar ejectos negativos que lleven a secuelas patológicas.

MODALIDADES DE INMOVILIZACIONES

Las indicaciones y beneficios de las inmovilizaciones, no obstante, son diversos. Pueden clasificarse en:

Inmovilización total
Se utiliza en casos particulares como quemados con gran parte del cuerpo afectado, politraumatizados, reumatismo agudo poliarticular...

Se suelen usar para ello camas especiales regulables en distintas posiciones con somier articulado.

Hay que huir de las posiciones viciadas y rigideces buscando posturas funcionales. Y eludir las úlceras por decúbito utilizando colchones de presión alterna y almohadillas de silicona.

Inmovilización local
Sujeta un área corporal permitiendo que el resto del cuerpo sea funcional, principalmente el aparato locomotor.

POSICIÓN FUNCIONAL DE LAS ARTICULACIONES EN LA INMOVILIZACIÓN

• Raquis: Lecho plano
• Hombro: Flexión de 30°, abducción (separación) 45° y rotación externa 15°
• Codo: 100° de flexión y neutralidad entre pronación y supinación
• Muñeca: Entre 30-40° de extensión
• Mano y dedos: Articulaciones metacarpofalángias e interfalángicas proximales en 30° de flexión dorsal, pulgar semiflexionado, en oposición y leve aducción (aproximación).
• Cadera: Flexión de 20°, leve abducción. Evitar las rotaciones
• Rodilla: Extensión casi completa
• Tobillo: Posición neutra a 90°

APARATOS INMOVILIZADORES

El fin de ellos es:

• Fijar una articulación.
• Subsanar la deformación.
• Eludir movimientos dolorosos.

Estos aparatos pueden ser de dos tipos:

1. Aparatos móviles.
2. Aparatos fijos.

Según sean móviles o fijos, la forma, tamaño y material variará. Se utiliza yeso, metal, plástico...
La elección dependerá de:

• Zona del cuerpo a inmovilizar.
• Tiempo de inmovilización.
• Uso discontinuo o constante.

Aparatos móviles

• Férulas simples
• Férulas articuladas
• Semicañas
• Corsés

También denominados como aparatos ortopédicos "ortesis". Se emplean en inmovilizaciones temporales o alternantes con periodos de movilización. Su objetivo puede ser limitar el recorrido de la articulación, inmovilizar o una función dinámica.

1. Ortesis inmovilizadoras utilizadas en casos de fractura ósea o rotura de ligamentos, que impiden el movimiento, reducen el dolor y previenen deformidades.
2. Limitación del recorrido de una articulación. Empleadas tras intervenciones como las ligamentoplastias de rodillas, que requieren no sobrepasar los 90° de flexión.
3. Dinámicas: En parálisis periféricas se sirve de ellas, porque dal libertad para trabajar los músculos no afectos y disponer las articulaciones involucradas en posición funcional.

Otras inmovilizaciones no rígidas son los vendajes elásticos y los cabestrillos, que limitan la movilidad y calman el dolor. Además de limitar la aparición de edema, mediante la presión del vendaje o la elevación antigravedad del cabestrillo.

Los corsés, ya sean de contención o inmovilización, se utilizan para corregir las desviaciones de la columna. Son varios los modelos, lumbosacros, dorsolumbares... Junto con la immovilización pueden tener efectos de tracción y contratracción.

Aparatos fijos

• Los vendajes adhesivos y oclusivos se emplean en leves distensiones musculares, esguinces, luxaciones de hombro y clavícula.
• El vendaje enyesado es una inmovilización fija eficaz y sencilla. Se suele utilizar yeso blanco (denominado de París), que consta de vendas impregnadas del mismo fáciles de moldear y adaptar, y que secan pronto.
• Las tracciones continuas se pueden dividir en:

1. Percutáneas. Consisten en un Son un tipo de vendaje circular del quede se suspende un peso de máximo 5 - 6 kilos, y que se utilizan para inmovilizar y escapar de retracciones de partes blandas. No buscan la reducción de la fractura.
2. Transesquelética, Es una tracción ósea mediante agujas de STEIMAN; KIRSCHNER. Por ejemplo, en fractura de fémur se introduce la aguja por la meseta tibial, y se tracciona a través de un estribo y un peso polea, de no más de 10-20 kilos. Se ejerce una tracción axial, y se apoya la pierna. Debe utilizarse no demasiado tiempo para evitar estallido cortical óseo, infección...

Menguar el dolor y conservar la reducción manual previa de algunos casos y restituir la longitud de las partes blandas, es el objetivo a perseguir con las tracciones.

• Fijadores externos:

Al igual que en las tracciones transesqueléticas las fracturas Se fija el dispositivo con agujas en ambos bordes de la extremidad, posibilitando la inmovilización de la fractura y la tracción. Al permitir movilizar las articulaciones inmediatas, además de cargar en las extremidades inferiores, se favorece una más pronta formación de cayo de fractura y mayor trofismo muscular por la no inmovilización.

Al utilizar los aparatos fijos se deben de tomar precauciones en su aplicación y posterior revisión.

1. Adaptar y moldear el dispositivo inmovilizador a la zona anatómica lesionada, sin presiones para evitar escaras y trastornos musculares.
2. Si lo empleado es un vendaje de yeso cerrado, revisarlo a diario los 3 ó 4 primeros días, controlando complicaciones como cianosis, edema, dolor...
3. En determinados casos habrá que inmovilizar conjuntamente las articulaciones adyacentes.
4. La inmovilización no tiene que producir dolor, si éste persistiera es incorrecta.