Artritis Reumatoide: Etiología, Patogenia, Manifestaciones clínicas, Diagnóstico y Tratamiento

El origen de esta enfermedad reumática es desconocido y se caracteriza por inflamación y proliferación crónicas de la membrana sinovial articular, con predisposición a la deformación y destrucción, que conlleva a una pérdida de la capacidad funcional.

Epidemiología

Es una patología que suele aparecer en el 1% de la población. Siendo más frecuente en mujeres (2 ó 3 veces más) y entre los 30 y 60 años, pese a que puede manifestarse a otras edades.

Etiología

De etiología, como comentamos, desconocida, son varios los factores que la pueden desencadenar.

• Factores genéticos: Cierta predisposición genética asociada a los genes HLA-DR4 y DR1 se ha comprobado. A pesar de ser infrecuentes los casos hereditarios.
• Factores endocrinológicos: Más frecuente en mujeres, resultando un aplacamiento de la misma durante el embarazo.
• Factores autoinmunes: Fenómenos, como el Factor Reumatoide, están presentes en la Artritis Reumatoide.
• Factores ambientales: Algunos virus o bacterias (Parvovirus, Mycoplasma, Epstein-Barr...) podrían ser partícipes de su inicio.

Es probable que la combinación de varios de estos factores tenga que ver con el desarrollo de esta enfermedad, y no uno solo.

Patogenia

Probablemente, debido a algún agente exógeno, las células sinoviales articulares podrían ser el objetivo de los fenómenos autoinmunes, produciendo que se active la formación de inmunocomplejos y la síntesis local de inmunorreactantes, desencadenando la reacción de los fagocitosis, liberándose así enzimas lisosómicos y provocándose el daño de los tejidos.

Un aumento de actividad de linfocitos B y de células plasmáticas, y una infiltración de linfocitos T, se encuentra en el tejido de la sinovial reumatoide.

La alteración de la inmunorregulación local puede derivar en la afectación de las articulaciones, fomentando la inflamación y la producción local de autoanticuerpos que pueden formar a la vez complejos inmunológicos. Estos, además, pueden activar al resto de los elementos del proceso inflamatorio.

Son dos factores, dentro de dicho proceso, los que dañan al cartílago: los enzimas y el pannus.

• Los enzimas: ocasionan daño al cartílago hialino bañado por el líquido sinovial que las contiene.
• El pannus: es responsable de la destrucción del cartílago, ligamentos y hueso subcondral, derivada del aumento de la membrana sinovial.

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones articulares

Encontramos tres períodos dentro de la evolución:

• Comienzo:

En la mayoría de los casos (55 - 70%) el inicio es engañoso, con cansancio, debilidad y/o dolores generalizados y ya después es cuando aparecen las manifestaciones articulares.

• Periodo de estado:

En él se presentan todas las condiciones típicas de la enfermedad, rigidez matutina de las articulaciones afectas, dolor, tumefacción y merma de la movilidad.

La afección tiende a ser bilateral y simétrica a las muñecas, articulaciones metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas proximales (IFP).

La afectación de las articulaciones metatarsofalángicas de los pies es muy habitual además.

Suele ser más tardía la aparición en grandes articulaciones.

• Período de secuelas:

Aquí ya se sucede la destrucción del cartílago y el hueso subcondral, originando deformaciones articulares y actitudes viciosas.

Deformidades típicas en las manos:

Dedo en "cuello de cisne" o en M.

Dedo en "ojal".

Dedo en "martillo".

Desviación en "ráfaga" de la mano.

Manifestaciones extraarticulares

Aunque la afectación es fundamentalmente articular, es posible que se presenten manifestaciones extraarticulares.

Un síndrome de Sjögren secundario aparece en más de un 25% de los enfermos.

En áreas de presión, sobre todo en los codos, se encuentran nódulos reumatoides en un 20 - 30% de los casos.

Además pueden adolecer de problemas oftalmológicos (escleritis y epiescleritis), fibrosis y nódulos reumatoides pulmonares, derrame pleural, insuficiencia aórtica y pericarditis.

La vasculitis reumatoide es posible encontrarla en las arterias, ya sean de grande, mediano o pequeño calibre.

Su manifestación puede ser:

• Arteritis distal en los dedos de las manos, con hemorragias subungueales o gangrena.
• Arteritis visceral.
• Ulceras cutáneas en la cara anterior de las piernas o el dorso del pie.
• Neuropatía periférica.
• Púrpura palpable.

Pruebas complementarias

Alteraciones analíticas

Es usual sufrir anemia normocrómica y normocítica.

Además de anemia hipocrómica, debida a la retención de hierro en el sistema reticuloendotelial y que no mejora al suministrarlo.

En la fase de brotes inflamatorios es posible hallar trombocitosis reactiva.

Nos ayudan en el seguimiento de la patología y en comprobar que el tratamiento da resultado, la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación.

En el 10 - 25% de los enfermos se encuentran anticuerpos antinucleares.

Entorno al 75% de los enfermos presentan Factor Reumatoide. Aunque es algo que puede aparecer en diferentes patologías reumáticas y también en individuos asintomáticos.

Sin embargo, se vincula a la existencia de nódulos reumatoides, formas más estrictas de la lesión articular y mayor incidencia de enfermedad extraarticular, cuando este factor está crecido.

Líquido sinovial

Se halla un líquido sinovial menos viscoso, con particularidades inflamatorias y celularidad entre 2000 y 50.000/mm3.

Alteraciones radiológicas

Las características radiológicas de las articulaciones afectas, provenientes de una inflamación crónica local, son comunes.

Incremento de partes blandas, derivado del derrame articular y la hipertrofia sinovial.

Se ocasiona radiolucencia debido a la osteopenia en el hueso yuxtaarticular ("osteoporosis yuxtaarticular").

Signos radiológicos:

Fase Inicial:

• Osteoporosis "en banda" de la epífisis.
• Partes blandas tumefactas.

Fase de estado:

• La interlínea articular se pinza.
• Erosiones marginales superficiales.
• Erosiones infraarticulares. Pseudoquistes o "geodas".

Fase tardía:

• Osteoporosis generalizada.
• Alteraciones degenerativas secundarias.
• Las superficies articulares presentan discontinuidades acentuadas.
• Anquilosis del hueso.
• Luxaciones y subluxaciones de las articulaciones.
• En la placa se puede ver una reducción del espacio intraarticular ante el deterioro del cartílago ("pinzamiento de la interlínea").
• En fase ya muy avanzada la alineación articular está alterada, produciéndose subluxaciones, además de erosiones óseas marginales y geodas dentro del hueso.

Diagnóstico

Debido a su etiología desconocida, es en base a las singularidades clínicas por lo que se define a la Artritis Reumatoide.

No aclaran su diagnóstico decisorio lo inespecíficos que pueden resultar los datos de laboratorio, las radiografías, la histología de la membrana sinovial, y las alteraciones inmunológicas.

Las formas atípicas de esta enfermedad, tan usuales en etapas iniciales, se escabullen de las definiciones clínicas.

En esta ocasión, hasta que no se suceden los aspectos decisivos, podemos hablar de un diagnóstico provisional.

Se aceptan los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology:

1.- Rigidez matutina durante más de 60 minutos: en las articulaciones afectas, al menos seis semanas.

2.- Artritis de mínimo tres zonas articulares: objetivadas por un profesional con experiencia. Catorce áreas articulares posibles son:

• Codos.
• Muñecas.
• Metacarpofalángicas.
• Interfalángicas proximales.
• Rodillas.
• Tobillos.
• Metatarsofalángicas.

3.- Artritis de las articulaciones de la mano: inflamación en una o más de las siguientes zonas articulares:

• Muñecas.
• Metacarpofalángicas.
• Interfalángicas proximales.

4.- Artritis simétrica.

5.- Existencia de nódulos reumatoides: objetivados por un experto.

6.- Presencia de Factor Reumatoide.

7.- Descubrimientos de artritis reumatoide característicos en la imagen radiográfica posteroanterior de manos: que comprenda osteopenia yuxtaarticular y erosiones en las áreas damnificadas.
Si un enfermo presenta por lo menos 4 de los 7 criterios, se confirma su diagnóstico. Siendo indispensable que los criterios del 1 al 4 deben permanecer 6 semanas como mínimo.

Tratamiento

Fármacos de dos clases se emplean en el tratamiento de esta enfermedad: antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) con el fin de reducir la inflamación y el dolor, y fármacos que buscan que la enfermedad no avance (inductores de remisión o medicación de segunda línea).

Los corticoides también se emplean.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Con el fin de que la calidad de vida del enfermo sea mejor, se utilizan estos fármacos buscando reducir la inflamación y calmar el dolor. Sin embargo, no interfieren en la evolución de la enfermedad a largo plazo.

La elección del AINE es empírica, dado que el grado de respuesta individual varía ampliamente.

Teniendo en cuenta el grado de inflamación de la articulación, un AINE de vida corta, media o larga.

Es posible encontrar efectos secundarios, como sangrados digestivos, por afectación de la mucosa gastrointestinal. Además puede suceder que las transaminasas se eleven y derivar en una insuficiencia renal.

Fármacos de segunda línea

Persiguen detener el avance de la artritis. Se les da también el nombre de fármacos inductores de remisión o antirreumáticos de acción lenta.

Hasta los dos o tres meses de su administración no se obtienen resultados positivos.

En el 60% de los pacientes tratados se consigue una pronta remisión, al menos parcial. Por lo que se piensa debe tratarse prematuramente.

Aunque debe controlarse su indicación por posible peligro de toxicidad.

Salvo que, durante el estudio inicial, los AINEs logren una remisión de los síntomas, se debe recurrir a la medicación de segunda línea nada más cerciorarse del diagnóstico de la Artritis Reumatoide.

Los fármacos inductores de remisión empleados son:

• Metotrexato:

Hoy día es el más usado en esta enfermedad. Consiguiendo buenos efectos ya en el primer o segundo mes de su aplicación, ya sea vía oral o intramuscular, con dosificación de 7,5 a 15 ó 20 mg por semana.

Son muy poco frecuentes e irrelevantes las complicaciones inmediatas con dicha dosificación. Sin embargo, no está de más comprobar la función hepática y realizar un hemograma mensualmente.

En raras ocasiones se provoca, a largo plazo, una fibrosis hepática o hepatopatía crónica.

Se logra recortar su posible repercusión tóxica con la suministración de ácido fólico, sin que ello le reste efectividad al tratamiento.

Aunque poco habitual, sería un problema serio el que se desarrolle una neumonitis aguda por hipersensibilidad.

• Antipalúdicos:

En etapas iniciales se consigue reducir la inflamación en las articulaciones con estos medicamentos, concretamente con hidroxicloroquina y cloroquina.
Pero es forzoso llevar a cabo regularmente un control oftalmológico, por los posibles daños que pueda ocasionarse en la retina.

• Sulfasalazina:

Este compuesto de sulfamida y salicilato suele obtener buenos resultados en la Artritis Reumatoide y otros problemas crónicos intestinales.

El inconveniente es que tienen que utilizarse dosis altas, de 2gr./día, que es probable que ocasionen problemas gastrointestinales accesorios.

• Sales de oro:

Se suelen aplicar por vía intramuscular (aurotiomalato sódico). Ya productos como el auranofin (vía oral) apenas se usan.

La proteinuria es el problema renal más habitual que puede aparecer, que desaparece cuando deja de administrarse el medicamento.

Ulceras orales, prurito, y menos frecuente la dermatitis exfoliativa, son las posibles repercusiones dermatológicas secundarias.

En los análisis de orina y hemograma periódicos se puede controlar la aparición de trombopenia y/o leucopenia y más extraño, aplasia medular, que resultan ser perturbaciones graves hematológicas.

• Inmunosupresores:

Ciclofosfamida, Azatioprina, Ciclosporina A, son algunos de estos fármacos que se emplean en los casos que hay una dificultosa manifestación sistémica o en los que el tratamiento convencional no es efectivo.

Los reumatólogos, en su mayoría, se decantan en la actualidad por la denominada "terapia combinada" en la que la mezcla de distintos de estos inductores de remisión de forma conjugada es más efectiva.

Glucocorticoides

Otra opción es recurrir a bajas dosis de este tipo de medicación (máximo 7.5 mg de prednisona o similar) si el paciente no mejora.

También pueden utilizarse como terapéutica Cabiendo la posibilidad de utilizarlo como "puente", con el fin de acelerar la sensación de alivio de los síntomas, hasta que los fármacos anteriores consigan su deseado efecto.

Se administran a dosis altas e inmediatamente si aparecen complicaciones en vísceras o vasculitis necrosante.

Otras medidas terapéuticas

• Programa básico:

Sólo en fases activas de la enfermedad se recomienda reposo.

Nunca prolongado porque induce a la rigidez en las articulaciones. La alternancia de reposo y ejercicio es lo idóneo, y únicamente en las comentadas etapas activas, en artritis arduas articulares de los miembros inferiores e importante afectación del estado general, se indica el reposo absoluto en la cama.

El mantenernos activos mediante ejercicios ayuda a esquivar rigideces, conservar un buen tono muscular y prevenir actitudes viciosas y deformaciones.

• Medidas conservadoras locales:

Infiltraciones intraarticulares de glucocorticoides logran un buen rendimiento en artritis que cursan con un dolor considerable e impotencia funcional. Siendo el tiempo mínimo de espera entre las inyecciones en la misma articulación de al menos tres meses. La utilización de un isótopo radiactivo en estas infiltraciones puede ser beneficiosa.

• Medidas quirúrgicas:

Ya en casos de grave destrucción de las estructuras de la cadera y rodilla se contempla la artroplastia total articular, con el objeto de erradicar el dolor y recuperar la capacidad funcional del paciente. La es también un buen recurso para los casos En afectaciones del antepie, secundario a artritis metatarsofalángica, se puede recurrir a la resección de la cabeza de los metatarsianos. La artrodesis de muñeca o tobillo se puede plantear en casos aislados.