Lesiones del codo: Luxaciones, Epicondilitis, Patología séptica del codo

Vamos a detenernos en patologías que pueden afectar a una articulación tan importante como es el codo y en la que la recuperación adecuada es fundamental.

Luxaciones del codo

Tras las luxaciones escapulohumerales, las luxaciones de codo suelen ser las más habituales.

En muchas ocasiones se asocian con fracturas parciales. Implicaciones nerviosas y vasculares aparecen con excepción. Conlleva una leve extensión limitada residual con frecuencia.

Clasificación

• Luxación posterior pura.
• Luxación posteroexterna, que es la más usual.
• Luxación posterointerna, muy poco frecuente.
• Luxación lateral, tampoco habitual.
• Luxación anterior o transolecraniana, mucho más rara.

Estudio radiológico

Será necesario realizar dos radiografías en perspectiva de perfil y frontal, aunque ésta última, a menudo, supone complicada de interpretar.

Las lesiones óseas asociadas tienen que rastrearse concienzudamente.

Lesiones asociadas

• Que se arranque alguna inserción ligamentosa: epicóndilo, epitróclea, pico de la apófisis coronoides.
• Ante un impacto directo que se produzca una fractura en la articulación: cabeza del radio y de forma más excepcional la apófisis coronoides y el olécranon.

Tratamiento

Las distintas asociaciones de las lesiones son las que marcarán el tratamiento a seguir.

Será en el servicio de urgencia donde se lleve a cabo la reducción. No es complicada.

La estabilidad, tanto de la flexión como de la extensión, hay que estudiarla consecutivamente.

• Ante una buena estabilidad: Los siguientes 15 días llevará el codo inmovilizado, además de comenzar con la rehabilitación.

• En caso de una buena estabilidad en flexión y mala en extensión (con ausencia de lesión asociada de hueso): Será 4 semanas el período de inmovilización con el codo a 90°, empezándose a partir del día 15 la rehabilitación pero sólo de la flexión y en la férula.

• Cuando permanece en todas las posturas una inestabilidad: Nos indica que hay una relevante rotura de ligamentos.

Ante una complicación como ésta lo ideal es suturar o fijar de nuevo los ligamentos mediante cirugía, seguido de 4 semanas inmovilizado e iniciar lo antes posible la rehabilitación y de una manera persistente, por lo menos 6 meses.

• Con sucesión de lesión asociada: Las fracturas de si la cabeza del radio se fractura, con leve desplazamiento, se debe inmovilizar el codo en flexión, iniciando movimientos tempranos de prono-supinación. Se reemplaza por una prótesis de silastic cuando hay un desplazamiento considerable a fractura conminuta.

Una inmovilización durante 4 semanas es suficiente en caso de rotura de la epitróclea poco desplazada. En mayores de alejamientos o atrapamientos lo ideal es reducirla y fijarla con aguja o tornillo. Comprobada la solidez del montaje durante la operación se puede empezar la rehabilitación 15 días después.

En fracturas del epicóndilo, que son mucho menos habituales, se seguirán iguales indicaciones.

Codo de tenista

Aunque esta patología reciba este nombre no sólo se da en los jugadores de tenis. Aparece un dolor espontáneo ante la presión que se ejerce sobre un epicóndilo del húmero, normalmente el lateral.

Otras designaciones que puede recibir esta patología son epicondilitis, epicondilalgia o síndrome del origen de los flexores (la afección es del epicóndilo medial) o del origen de los extensores (del epicóndilo lateral).

Es mucho más usual que el epicóndilo que se vea involucrado sea el lateral, en una proporción de 7 de 10. Y la suelen padecer personas entre los 40 y 50 años.

Clínica

Si está afectado el epicóndilo lateral, hay un aumento del dolor cuando la muñeca se extiende, y, si es el medial el perjudicado, cuando se flexiona.

Diagnóstico diferencial

Hay que no confundirlo con otros síndromes cercanos, como puede ser el síndrome del túnel radial. Aunque también hay que considerar que las dos lesiones pueden estar presentes a la vez.

Para ayudarnos en la diferenciación de ambas, encontramos en el epicóndilo lateral el mayor punto álgico ante el codo de tenista, y sobre la masa muscular de la cabeza del radio en el síndrome del túnel radial:

• Al realizar una flexión pasiva de la muñeca y de los dedos, manteniendo una extensión completa del codo, si aparece dolor, se estará frente a una epicondilitis o codo de tenista.
• Al hacer una supinación del antebrazo con el codo extendido o si se presenta dolor al resistir la extensión del dedo corazón, se puede hablar de un síndrome del túnel radial.

Etiopatogenia

Hay distintas opiniones sobre el origen y desarrollo del codo de tenista.

Concluir cuál es la patogenia de esta patología se complica porque son diversos los síndromes dolorosos (como pueden ser los síndromes de compresión nerviosa, entre otros), que afectan al área proximal del antebrazo y codo y por múltiples causas.

El criterio de más aceptación es la producción de un desgarro en el origen común de los músculos extensores, que van hasta el epicóndilo lateral, y de los músculos flexores, en su llegada al epicóndilo medial.

En se originan conjuntamente Los músculos extensores que tienen su origen en el epicóndilo lateral son el extensor común de los dedos, el extensor propio del meñique, el segundo radial externo, el cubital posterior y parte del supinador corto.

Tienen su origen en el epicóndilo medial, el flexor común superficial de los dedos, el cubital anterior, el palmar mayor y el palmar menor, y el pronador redondo.

Tratamiento

El tratamiento a llevar a cabo debe ser primeramente conservador mediante el reposo, la Fisioterapia (aplicación de electroterapia antiinflamatoria, ultrasonidos, cyriax...), infiltraciones locales con corticoides en caso de prescripción médica y los vendajes de apoyo.

Si la respuesta a dicho tratamiento conservador no es la deseada o, dependiendo de la actividad física del enfermo, se puede recurrir a la cirugía. Pero se suele hacer con poca frecuencia en un 5-10% de los casos.

Se busca, barajando la posibilidad de realizar distintas técnicas, fruto de las diversas hipótesis patológicas y de las dudas en el diagnóstico, que intenten abarcar la resolución la mayor cantidad de causas posibles del síndrome doloroso.

La intervención quirúrgica más usada consiste en exponer el origen común, cortar y extirpar el tejido de granulación que se encuentra en esa zona, y extraer parte del epicóndilo, llegando a insertar de nuevo en el hueso el tendón del origen común de los extensores o de los flexores, según la afectación presente.

Patología séptica de la región del codo

Dependiendo de dónde se localice, se pueden encontrar varios procesos inflamatorios debido a una infección bacteriana. Podría darse una bursitis olecraniana séptica, una osteomielitis, una artritis séptica o una tuberculosis osteoarticular.

Bursitis olecraniana séptica

Cuando por la reiteración de microtraumatismos, la cavidad sinovial, ya inflamada con anterioridad de manera aséptica, llega a contaminar a estructuras adyacentes, se presenta la consecuente inflamación de la bolsa serosa superficial, por causa bacteriana.

Lo más habitual es que, por la pérdida de continuidad de la piel secundaria a los microtraumatismos, se provoque la contaminación, siendo menos frecuente que sea por vía hematógena. El Staphylococcus aureus es el germen infeccioso presente en una gran mayoría de los casos, en un 90% de ellos.

La diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica puede representar una contaminación bacteriana y la subsigente bursitis.

• Clínica:

Tanto en ella como en procesos asépticos como pueden ser las bursitis traumáticas, se manifiesta una sintomatología semejante, consistente en dolor, incremento de la temperatura de la zona y eritema.

Puede aparecer celulitis aguda alrededor de la bolsa. Puede asemejarse ocasionalmente en su inicio a una crisis de gota, aunque no es descabellado que se den a la vez la bursitis séptica aguda y la bursitis cristalina.

• Diagnóstico:

Es decisiva la analítica del líquido que se extrae para cerciorarse de su diagnóstico (más de 10.000 leucocitos /mm3 en las bursitis infecciosas), la posible presencia de cristales de uratos y realizar cultivos.

La bolsa serosa olecraniana no suele comunicar normalmente con la cavidad articular, salvo si la articulación está afectada de una artritis reumatoidea, que es cuando tendría lugar la comunicación entre ambas.

• Tratamiento:

Se compagina una posología adecuada de antibióticos con el acto de drenar el líquido acumulado dentro de la bolsa mediante aspiraciones.

Se recurre a drenar quirúrgicamente sólo cuando falla el drenaje cerrado.

Se llega a la extirpación de la bolsa cuando tras repetidas crisis inflamatorias agudas, la bolsa se ve afectada arduamente llegando a la cronicidad.

Osteomielitis

Es en las estructuras óseas que componen la articulación del codo el procedimiento hematógeno usual. Su repercusión concierne al 4 % de todas estas osteomielitis agudas.

Una artritis séptica secundaria de codo no es posible que aparezca. A diferencia de otras articulaciones como la cadera o el hombro, en las que la metáfisis es intracapsular.

La carencia inmunológica adquirida en los niños de 0 a 3 años y la crisis de la etapa de crecimiento en la placa epifisaria de los niños de más de 7 años, los convierte en los grupos más predispuestos a sufrir esta patología.

• Etiopatogenia:

La bacteria Staphylococcus aureus suele ser la causante más frecuente de la osteomielitis. Las Pseudomonas son los gérmenes que aparecen en los casos de fallo del sistema inmune por ingesta de drogas.

• Diagnóstico:

La sintomatología de la osteomielitis del codo es genérica, sistémica y local. La articulación mantiene la movilidad pasiva, a diferencia de la artritis séptica.

Para llegar a la corroboración del diagnóstico se recurre primeramente a la escintigrafía con Tc99m, de forma complementaria. En el caso que no quede claro con ella se procederá a la llevada a cabo con el Ga67.

• Tratamiento:

La posible secuela de pérdida del movimiento que puede ocurrir al inmovilizar el codo durante mucho tiempo, conviene eludirla recortando el tiempo que se inmovilice. En el resto del tratamiento se respetan las normas generales.

Para combatir al Staphylococcus aureus, u otra de las bacterias responsables, se recurre al antibiótico vía intravenosa.

Artritis séptica del codo

Como vimos es en los niños donde suele aparecer la osteomielitis, sin embargo la artritis séptica se da con más asiduidad en los adultos. Barajando datos de afección es en un 6% de los adultos donde se puede encontrar artritis séptica del codo, frente a un 3% en el caso de los niños.

El Staphylococcus aureus es el causante en un porcentaje del 80% de enfermos.

Es posible que se dé una asociación de artritis séptica con artritis reumatoidea en el adulto.

• Diagnóstico:

Hay probabilidad de un erróneo primer diagnóstico llegando a confundirse con otras patologías como la artritis reumatoidea o la gota. Al igual cuando hablamos en los niños la posible diagnosis no acertada de fiebre reumática, artritis reumatoidea juvenil o sinovitis transitoria. Para llegar al correcto diagnóstico hay que apoyarse en la aspiración articular y en la sintomatología marcada por tumefacción, dolor, y movilidad muy dolorosa y bloqueo de la movilización pasiva del codo en 60° al presentar dolor considerable.

Para diferenciar entre una artritis séptica y una inflamación no séptica se cultiva el líquido que se aspira y se cuentan la células y se hace una cromatografía de gases.

Otro valor que nos puede dar información es si aparece elevada la velocidad de sedimentación. Por ello no hay que dejar de observar la respuesta sistémica general.

• Tratamiento:

Hay que administrar entre 3 y 4 semanas antibiótico vía intravenosa, e intentar eludir que se afecte el cartílago articular aspirando prematuramente la articulación. Se discrepa en si es conveniente o no una infiltración intraarticular de antibiótico.

La artrotomía se tiene en cuenta en el momento en el que se ve que el tratamiento no es efectivo.

Otra opción a considerar sería la artroscopia con lavado articular y que se conserve mediante la colocación de catéteres.

Tuberculosis osteoarticular del codo

Sólo el 10 % de la tuberculosis que afecta al sistema óseo y las articulaciones se presenta focalizada en el codo.

Los datos generales vistos ya de etiopatogenia y semiología se repiten en esta enfermedad.

• Diagnóstico:

Debe sospecharse en circunstancias favorables, y ha de confirmarse también con la analítica del material aspirado articular y la biopsia sinovial corroboran el diagnóstico.

También tener en cuenta las condiciones personales y epidemiológicas.

• Tratamiento:

Inicialmente administrar antibióticos y la quimioterapia específica, y seguidas de movilizar de inmediato de forma activa. A la sinovectomía y, menos frecuente, la artroplastia de resección sólo se recurre cuando se cronifica la enfermedad, pero es difícil llegar a este punto en la actualidad en nuestro entorno.

La indicación de artrodesis es además muy rara.