Mano, muñeca y codo reumatoide. Tratamiento Fisioterápico

La mano y muñeca reumatoide

Son segmentos que tienen una gran importancia en el cuerpo. Por lo que su afectación requiere un tratamiento que logre optimizar la función de estos elementos.

Se puede encontrar deformaciones muy complicadas en una mano con Artritis reumatoide. Las principales son:

• Dedos desviados hacia el cúbito ("el golpe de viento cubital" con subluxación palmar).
• Pulgar con deformación (pulgar en"z" adductus).
• Dedos deformados en:

1. "cuello de cisne" (medio e índice).
2. "martillo" y en "boutonnière".

• Primera falange subluxada palmar.
• Muñeca desviada en flexión ("lomo de cabello").

Hay que darle la importancia que tienen a las tenosinovitis digitales, porque estas lesiones tan habituales pueden dar origen a las deformaciones, y ante la posibilidad que provoquen una rotura del tendón. Los métodos médicos y quirúrgicos, el empleo de aparatos y la Fisioterapia deben trabajar en conjunto para la complicada recuperación de la mano.

Tratamiento Fisioterápico

1.- Los aparatos. Es primordial su utilización de manera amplia y precoz, con el objeto de prevenir que la mano se deforme. Podemos encontrar:

• Aparatos de corrección:

Se recurre a ellos cuando las posiciones viciadas no han evolucionado mucho. Algo muy usado es la tracción elástica en casos de pérdida de movimiento o los dedos no están centrados.

• Aparataje de reposo:

Existen dos posibilidades, la férula en material termoplástico o el yeso bivalvo. Se acostumbran en crisis inflamatorias y a la hora de acostarse. Hay que buscar una posición funcional en la mano: muñeca en ligera extensión de 20° aproximados, semiflexión de las articulaciones metacarpofalángicas y pulgar opuesto con respecto al índice.

• Dispositivos de ortesis dinámica:

Dejan que la mano se pueda mover activamente. Su finalidad principal es correctiva o profiláctica. Son muy utilizados en el periodo En el postoperatorio se suelen emplear, porque no impiden la iniciación de la Fisioterapia precoz de la mano.

• Aparatos de postura:

Sujetan una articulación ayudando así que las adyacentes puedan trabajar.

2.- Reeducación. Conservar una mano funcional es el fin a conseguir, por lo que habrá que reeducar al paciente.

En fases agudas inflamatorias se aplicará frío mediante compresas o calor seco, seguido de suaves movilizaciones pasivas de muñeca y dedos bajo ligera liberación articular y se recurrirá al empleo de aparatos de reposo.

En la fase subaguda, Se llevará a cabo, en períodos subagudos, lo que sigue:

• Aplicación de calor (ya sea con infrarrojos, parafango).
• Hidroterapia con agua caliente.
• Movilización activa de muñeca y de los dedos.
• Aparatos de corrección y de reposo.
• Educación del paciente:

Buscando la economía de la articulación, habrá que reemplazar los gestos coaccionantes por otros que sean tolerables. Para ello se deben analizar los gestos de la vida diaria y sustituirlos por aquellos soportables.

Durante el periodo de remisión, se tomarán las mismas Además de estas medidas de la etapa subaguda, en la fase de remisión, se incorporarán movilizaciones activas contrarresistencia simple (buscando principalmente la prensión) y ergoterapia ocupacional (técnicas artesanales) y funcionales (aparatos y "gadgets" de función, para la adecuación a la forma de vida).

Tratamiento de la mano reumatoide mediante cirugía

Antes del tratamiento médico y la Fisioterapia es usualmente necesario recurrir al tratamiento quirúrgico.

Se pueden realizar determinadas intervenciones que se exponen a continuación:

• Cirugía ante roturas de los tendones.
• Las sinovectomías articulares y de tendones y la sinoviortesis para la muñeca, intentando eludir las lesiones ósteocartilaginosas y cápsuloligamentosas al realizarse con precocidad.
• Las operaciones que persiguen reequilibrar las partes blandas (capsulotendinoligamentosas).
• Las intervenciones articulares: artroplastias y artrodesis, con o sin interposición, o totales en episodios de destrucción de la articulación avanzados.

A menudo estos cuatro tipos de se asocian a pedido según las Dependiendo de las deformaciones y los problemas existentes, será necesaria la conjugación de estas intervenciones quirúrgicas, teniendo siempre en cuenta cómo están las articulaciones proximales de la extremidad superior.

Reeducación postoperatoria de la mano reumatoide

Son varias las técnicas posibles a usar. Pero tendrá que ser una reeducación activa, global y funcional, en la que se empleen ortesis dinámicas, enseñando al paciente a la utilización de su mano sin movimientos que lo puedan hacer daño. Se le explicará al enfermo la manera de obviar semejantes movimientos:

• Los movimientos de levantamiento de objetos, los de fuerza y los de torsión se eliminarán.
• Será el antebrazo del que se ayude a la hora de levantar objetos pesados.
• La articulación del codo, mediante aprendizaje, compensará a la muñeca.
• Evitará las inclinaciones radial y cubital y la pronosupinación de la muñeca.

En movilizaciones antero-posteriores de los metacarpianos se recurrirá a movimientospasivos. Inicialmente los movimientos activos se realizarán sin resistencia y luego con posterioridad aplicando resistencia progresiva, con la ayuda de un aparato para la reeducación de las falanges con adaptación particular y que inmoviliza algunas articulaciones de forma selectiva.

De baja intensidad, la estimulación eléctrica puede colaborar en el despertar de la movilidad en un inicio del tratamiento. La ergoterapia tiene un papel relevante a la hora de aprender los gestos cuando se utilizan lleva ortesis dinámicas o correctoras y conocer la movilidad útil que hay que recuperar activamente. En fases de dolor hay que recurrir a la crioterapia y electroterapia antiálgica para disminuir la inflamación y el dolor, e inmovilizar con ortesis, eliminando temporalmente las movilizaciones. La masoterapia y los ultrasonidos acuáticos tras la cicatrización, que se ven favorecidos mediante la administración del láser, y estimulan el trofismo en la zona afecta.

Teniendo presente el tipo de intervención que se ha hecho, las medidas terapéuticas serán:

• Postoperatorio inmediato en general:

1. Eludir el edema con la mano en alto. Otra medidas son el drenaje linfático manual y poner una venda circular compresiva si hay edematización en los dedos.
2. La mano se suele situar en un apósito compresivo y si hiciera falta un yeso, tiene que estar partido.
3. Llevar el control de la movilidad, el calor y la sensibilidad digital, así como el ocasional drenaje linfático.

• En la sinoviortesis:

1. En situación de función y no de reeducación reposar la mano en una ortesis ligera durante 3 - 4 días.
2. Continuar con movimientos activos progresivos inicialmente y más tarde activos asistidos para conseguir los últimos grados de movilidad.

• En las tenosinovectomías:

1. Reeducación postoperatoria inminente y activa, analítica y con ausencia de resistencia.
2. Uso de ortesis dinámicas.

• En las roturas de tendones:

1. Las rupturas tendinosas de los extensores son las que se dan con más asiduidad (la más frecuente la de los), pero en este tipo de lesión las suturas directas y los injertos son complicados de hacer, puesto que el tendón se encuentra en pésimas condiciones debido al proceso reumatoideo.
2. La transferencia tendinosa (tenodesis sobre un tendón adyacente o transferencia directa de un tendón sano) suele ser el tratamiento recomendado. La artrodesis, en ocasiones, se presenta como la solución única practicable.
3. Es semejante su reeducación a la de las suturas de tendones. Hay que tener presente lo siguiente:

- La cicatrización requiere tiempo.
- Ejercicios activos y en los que no se ponga resistencia.
- La intensidad debe ser moderada para repudiar cualquier reacción inflamatoria.
- Reeducación teniendo en cuenta las distintas intervenciones asociadas con frecuencia.
- Si se ha llevado a cabo una transferencia de un músculo antagonista: Desde el instante uno, iniciar la reprogramación neuromotriz. Se empleará el progreso de la facilitación neuro-propioceptiva (trabajo contralateral, bilateral, simétrico y después homolateral), la estimulación eléctrica funcional, el miofeedback y, en la última fase, la ergoterapia.

• En el caso de sinovectomías de las articulaciones:

1. Nada más que el paciente despierte, comenzar con movilización activa de los dedos, de forma indolora de baja ayuda analítica.
2. Al 4° ó 5° día: Se pondrá un apósito más ligero y se iniciará con la verdadera movilización activa y ayuda analítica y, en todo momento, indolora.

• Tras la retirada de puntos, se comenzará con lo que sigue:

- Aparatos de reposo y/o dinámico si hay carencia de actitud.
- Fortalecer la musculatura analítica y globalmente.
- Reeducación del gesto eficiente: ergoterapia.

• Las artroplastias: La Fisioterapia cuando se ha realizado una artroplastia sin interposición se fundamentará en:

1. Posiciones livianas.
2. Empleo de una ortesis dinámica durante 2 ó 3 meses.
3. No trabajo pasivo.
4. De manera progresiva, trabajo activo funcional.
5. Reeducación postoperatoria inmediata (prestar atención a la cicatrización de la piel).
6. Dependiendo de la estabilidad del implante, cuando se lleva a cabo una interposición protésica o total, se procederá a inmovilizar 3 semanas de manera rigurosa y después otras 3 ya más relativamente. Tras las 3 primeras semanas, se comienza con movimientos activos, para seguir con los activos asistidos.

Es menester comentar las siguientes indicaciones:

1. Ante extirpaciones de la cabeza del hueso cúbito: la inclinación cubital está prohibida, por existir riesgo de subluxación).
2. Artroplastias de los dedos mediante implantes: la amplitud de movimiento a conseguir en la articulación metacarpofalángica es de máximo 50° y en la interfalángica proximal de 30°.

Durante 2 meses, por lo menos, se realizará una reeducación intensiva y, seguidamente, durante 4 ó 5 meses más, será necesaria una reeducación de mantenimiento para obviar cualquier rigidez secundaria y que los progresos conseguidos se mal utilicen.

Cirugía y rehabilitación de la muñeca reumatoide

Vamos a ver los protocolos de reeducación que se desarrollan en dos distintas intervenciones quirúrgicas de la muñeca.

La muñeca dorsal

• La operación aquí incluye:

1. La extirpación de la cabeza del cúbito.
2. Disponer el ligamento retinacular dorsal debajo de los extensores, dorsalizando a estos últimos.
3. La sinovectomía de los extensores y articular casualmente (mediocarpiana, radiocarpiana).
4. Al trasladar el primer radial sobre el cubital posterior y abarcar dicho cubital, se centra el carpo. Se puede realizar además una artrodesis radioulnar.

• Fisioterapia:

a) En el postoperatorio inmediato:

1. En las primeras 48 horas poner un apósito compresivo.
2. Suspender la mano de un pescante por una tablilla dorsal, en declive.
3. Drenaje del brazo.
4. Mover codo y la espalda.
5. Trabajo activo de las falanges.

b) 3 semanas con aparatos (en el caso de artrodesis radioulnar, 6 semanas):

1. El aparato se hace cuando la piel, su curso sea el adecuado (el probable hematoma y el edema hayan desaparecido y las suturas muestren buena apariencia): se crea una manopla termoplástica separable antebraquiopalmar (muñeca en posición neutra y leve inclinación hacia el hueso cúbito) con repliegue de las metacarpofalángicas en extensión.
2. La pronosupinación tiene que impedirse por completo.
3. El aspecto de la piel debe controlarse a diario.
4. Los extensores hay que moverlos activamente sobrepasando la posición neutra (subcobertura de la ortesis): esencial por consecuencia de la sinovectomía.

c) De la 4ª a la 6ª semana:

1. La ortesis se retira.
2. Movimientos de la muñeca que debe ser:
3. Indoloros.
4. Activos sin descargarse sobre la mano.
5. En un tramo restringido, apropiado y funcional:

- Flexo-extensión: 30° en torno a la postura neutra.
- Cuidando no hacer inclinación radial, sí ligera hacia el cúbito. Sin obligar la flexión palmar.
- Pronosupinación alrededor a los 20° de pronación.

Artroplastia por wrist-joint según Swanson

Se crea una neoarticulación cuando el implante de silicona que se pone tras la extirpación del hueso se encapsula.

• Fisioterapia:

a) En el postoperatorio presto:

1. El drenaje del brazo y el estado de la piel hay que controlarlos.
2. Movilización de hombro y codo.
3. Ejercicios activos de los dedos.

b) Aparato de inmovilización: Rigurosa fijación de la muñeca: manopla antebraquioplamar, provisional en postura neutra con repliegue en extensión dinámico sobre las articulaciones metacarpofalángicas.

1. Desde el momento que el estado cutáneo lo posibilite.
2. 3 semanas de durabilidad: cicatrización de tendones y cápsulas.
3. Movilización activa de los extensores bajo cobertura del aparataje: pequeños desplazamientos para que los extensores se muevan y las adherencias se rehuyan.

c) 4ª a 6ª semana:

1. Supresión de la ortesis y colocar una tablilla palmar en los ocasionales momentos de inflamación.
2. Ejercicios indoloros activos en un rango de 40° (20° de flexión palmar y 20° de flexión dorsal).

d) 7ª semana: Final del encapsulamiento.

1. Eludir las inclinaciones hacia cúbito y radio.
2. Pronosupinación delicada conservando el carpo.
3. Potenciación de los flexores y extensores de la muñeca.
4. Trabajo activo máximo hasta 30° de flexión palmar y 30° de flexión dorsal.

e) Tras la 10ª semana, se iniciará el ejercicio resitido y el alzamiento de peso.

El codo reumatoide

El codo con afección reumatoide es habitual y con repercusión bilateral mínimo en el 50% de las ocasiones. Aparece dolor y rigidez articular, sobre todo de la extensión, seguida por la supinación y la flexión. En muchos casos cursa también con afectación de la mano, y a veces, del hombro, provocando una relevante impotencia funcional, principalmente en actividades de la vida diaria como vestirse y comer.

Quirúrgicamente, Para conseguir un buen resultado, hay que realizar una sinoviortesis temprana. Posteriormente, la sinovectomía abogará a:

• En sinovectomía tardía, con una extracción de la cabeza radial conjugada.
• Las artroplastias, con extirpación simple con intercalación de fascia lata o con prótesis.

Fisioterapia

La deformación en flexión y el valgo y la inestabilidad articular que impediría la utilización de los, en momentos necesitados, bastones es de lo que se pretende rehuir con el tratamiento. Se repite lo ya visto con anterioridad, y particularmente en el codo reumatoide hay que aplicar estas medidas:

En la fase subaguda:

• Uso de ortesis estáticas de posición, corregidas y alternadas reiteradamente.
• La gravedad del antebrazo y mano, mediante la utilización de un cabestrillo en posición alternada (flexión-extensión), debe suprimirse.
• Masajes descontracturantes de la musculatura de la extremidad superior.
• Movilización llevada a cabo:

1. En posturas dóciles.
2. De tipo Estática y, en la medida de lo factible, en recorrido interno.
3. Funcional.
4. Ergoterapia funcional y menestral, en todo momento en los siguientes ejes:

- Flexión — supinación.
- Extensión — pronación.

En la fase estacionaria:Reeducación de mantenimiento exclusivamente.