Muñeca y mano: Fractura de Escafoides, Túnel carpiano y otras lesiones

En lo concerniente a su gravedad y su alcance, las lesiones de muñeca y mano varían desde lesiones del tejido blando hasta aquellas que precisan inmovilizaciones prolongadas o cirugía. Considerar que la función de la mano es fundamental para las tareas cotidianas.

Veremos algunas de las patologías más frecuentes de mano - muñeca y el tratamiento fisioterápico de las mismas.

Lesiones de los ligamentos de la muñeca:

Los ligamentos intercapsulares palmares son los primordiales estabilizadores de la muñeca. Van desde su origen en radio o cubito hasta su inserción en la zona proximal de los huesos carpianos. Ante una hiperextensión y desviación de la muñeca, asiduamente como consecuencia de frenar una caída con la mano, los ligamentos pueden padecer un esguince.

El tratamiento conservador comprende antiinflamatorios e inmovilización. Se indica la operación en los deterioros ligamentosos más graves por falta de estabilidad de los huesos del carpo.

Síndrome del túnel carpiano:

Esta habitual lesión se asocia a una actividad provocada por el sobreuso de la flexión de muñeca y que produce una tenosinovitis de los flexores.

La inflamación de los tendones comprime el nervio mediano, ocasionando dolor y parestesia en la cara radial de la mano. El síndrome del túnel carpiano crónico puede provocar una atrofia de la musculatura tenar, consecuente de la denervación originada por la compresión del nervio mediano.

El tratamiento conservador encaminado a paliar la opresión se apoya en la inmovilización y medidas antiinflamatorias.

La cirugía en los casos graves consigue la descompresión mediante la liberación del ligamento carpiano transverso, que limita la cara anterior del túnel.

Fractura de escafoides:

El escafoides está localizado en el área proximal del carpo. Partiendo de una visión lateral, el escafoides goza de poca amplitud y en él se inserta el radio directamente cuando la muñeca está extendida y desviada radialmente.

Una caída sobre el brazo recto con extensión de la muñeca es el mecanismo más frecuente de fractura del escafoides. La fuerza del impacto ostenta la capacidad de fracturar el hueso en su porción más estrecha al incrustarse el radio en el escafoides.

La mayoría de estas fracturas suelen tener un buen desenlace con una inmovilización durante 3 meses. Cuando se ha conseguido una curación completa de la fractura es el momento de iniciar la movilización de la muñeca. Por tanto, los ejercicios de flexibilidad y potenciación deben abarcar toda la región de la mano y la muñeca, después de quitar la inmovilización, teniendo en cuenta que el periodo de inmovilización ha sido prolongado.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DE LAS LESIONES DE MUÑECA

Los objetivos principales de la rehabilitación de la muñeca son similares cuando nos encontramos con una afección de tejido blando o tengamos el caso de una fractura, y residen en controlar la inflamación y restablecer e incrementar la flexibilidad y la fuerza. Los protocolos suelen ser los mismos pero pueden aplicarse determinadas modificaciones y precauciones dependiendo de la particularidad de la lesión.

Con la rehabilitación se debe inicialmente buscar la recuperación de la amplitud de movimiento, y a posteri dirigirla a la consecución de la restauración de la fuerza, energía y resistencia musculares. Desde el momento que se quite la inmovilización hay que cerciorarse de proteger la zona de la fractura durante las actividades de incorporación a la ocupación, y poner un vendaje o dispositivo protector si fuera necesario.

Gran parte de las inflamaciones tendinosas se suceden como consecuencia de una irritación crónica y pueden clasificarse como traumatismos por sobreuso. Para tratar dichas patologías es vital suspender las acciones que han producido la inflamación.

Protocolo:

Fase I: aguda

1. Reposo/inmovilización.
2. Hielo (bolsas de frío o inmersión)

Fase II: Inflamación estabilizada

1. Técnicas criocinéticas.
2. Flexibilidad activa/activa asistida.
3. Amplitud de movimiento activa.

Movimientos de la muñeca:

1. Con la mano cerrada, semicerrada o abierta ejecutar movimientos con la muñeca hacia arriba y hacia abajo alternativamente (15 a 20 repeticiones/varias veces al día).
2. Con la mano abierta y dedos extendidos, trabajar movimientos con la muñeca que obliguen a dirigir la mano alternativamente hacia afuera y hacia dentro del cuerpo lo máximo posible (15-20 repeticiones/varias veces al día).

Fase III: Amplitud de movimiento indolora

1. Baños de agua tibios a presión/amplitud de movimiento activa.
2. Ultrasonidos.
3. Flexibilidad activa/activa asistida.
4. Ejercicios de flexión, extensión, pronación, supinación e inclinaciones con resistencia progresiva (gomas elásticas, mancuernas, etc.).

Fase IV: Fuerza y amplitud de movimiento cercanas al nivel normal

1. Baños tibios a presión/amplitud de movimiento activa.
2. Flexibilidad activa/activa asistida.
3. Ejercicios de resistencia progresiva.

Para recuperar la función global del brazo, a la rehabilitación de mano y muñeca debe incorporarse la potenciación de hombro y codo.
Los ejercicios de flexibilidad deben comprender estiramientos activos y pasivos. Se facilitará el incremento de flexibilidad recurriendo al uso de baños a presión de agua templada mientras el paciente hace movimientos activos , por medio del aumento de la temperatura del tejido, favoreciéndose la elasticidad.

Los ejercicios de estiramiento activo deben llevarse a cabo hasta la amplitud de movimiento terminal indoloro y en todos los arcos de movimiento. Debe de mantenerse de 3 a 5 segundos esta posición de máxima amplitud del estiramiento .
Sin producir una irritación desmesurada del tendón, los ejercicios de potenciación deben conseguir acrecentar la fuerza y la resistencia. Resultando aconsejables tres o cuatro series de 10 repeticiones, con una elevación progresiva de la resistencia de una serie a otra o de una sesión a la siguiente.

Hay que estabilizar el codo y el antebrazo durante la ejecución de los ejercicios de flexión y extensión de la muñeca . Esto se puede realizar fácilmente con el codo flexionado a 90 grados y el antebrazo colocado sobre una mesa con la mano y la muñeca extendidas fuera de la misma.

TRATAMIENTO REHABILITADOR EN LAS LESIONES DE LA MANO

• Lesiones tendinosas, de los ligamentos y fracturas de la mano:
♦ Lesiones del tendón:
La ruptura de la inserción del tendón del extensor de los dedos en la falange distal es uno de los traumatismos más repetidos, dando como resultado el denominado dedo en martillo. Pudiéndose producir desde una extensión o rotura del tendón hasta un arrancamiento de una parte de la falange distal. El tratamiento conservador consiste en inmovilizar, mínimo entre 6 y 8 semanas, la articulación interfalángica distal de manera inminente.
♦ Lesiones de los ligamentos de la mano:

En las personas que realizan deporte encontramos reiteradamente esguinces capsulares y ligamentosos de los dedos. El nombrado Pulgar de portero o de esquiador, en el que hay una afectación del ligamento colateral cubital (LCC) del pulgar, es usual hallarla en deportistas como resultado de una extensión y abducción del pulgar forzosas. Pudiendo ofrecer un esguince o rotura parcial del ligamento colateral cubital, en combinación con una distensión entre leve y moderada de los músculos flexor y abductor del pulgar. El tratamiento es fundamental y relevante puesto que una mala praxis pueden desencadenar pérdida funcional a largo plazo e incapacidad significativa. Por lo que se debe mimar el diseño del tratamiento fisioterapeútico para que proporcione la curación adecuada y la progresión lógica hasta la capacidad funcional óptima.

Fracturas y luxaciones de la mano:

Ante un mecanismo de hiperextensión se puede ocasionar una fractura de la falange proximal. Se procederá a inmovilizar esta articulación interfalángica a 30° de flexión, con el objetivo de que los tendones extrínsecos estén relajados y se pueda prevenir adherencias de tensión características. El ligamento lateral actúa como estabilizador de la articulación metacarpofalángica, sosteniendo así la zona proximal de la falange rota. Alrededor de la tercera semana después, es posible iniciar el movimiento activo .

Luxaciones de dedos: Una hiperextensión resultante de la luxación dorsal puede dañar la articulación interfalángica proximal. Descartada la fractura y la implicación de la placa volar, se procede a la reducción de la articulación y a su inmovilización a 20 - 30° de flexión durante tres semanas.

Tratamiento fisioterápico:

Restituir la amplitud activa del movimiento de la mano es el fin que busca el tratamiento. Como consecuencia de la rigidez en las articulaciones los dedos derivadas de la sujeción, los rangos de amplitud finales de flexión y extensión merman. Por lo que resulta imprescindible comprender la acción particular de la musculatura de la mano para así recluir los movimientos de la articulación y acrecentar la movilidad en todas las articulaciones implicadas. Son beneficiosas las técnicas criocinéticas para recuperar el movimiento activo en casos como los esguinces capsulares, en los que se permite una rápida movilización articular; la crioterapia ayudara a controlar medida terapéutica que contribuye a reducir la inflamación posterior al traumatismo y calmar el dolor. Cuando la inflamación se haya normalizado, hay que recurrir al calor, en forma de baños a presión calientes y parafina, para incrementar la estabilidad del tejido y favorecer el restablecimiento del movimiento activo. La parafina además facilita la reducción del edema crónico y la hemartrosis en las áreas interfalángicas de la mano.

Protocolo:

♦ Fase I: fase aguda
1.- Inmovilización (según la patología).
2.- Bolsas de frío: seguir con la inmovilización y mantener la tablilla seca.
♦ Fase II:
1.- Iniciar el movimiento.
2.- Baños tibios a presión, amplitud de movimiento activa.
3.- Movimiento pasivo y activo de la articulación aislada.
4.- Volver a poner la inmovilización.
Movimientos de las manos:
1) Cerrar la mano despacio lo máximo posible hasta lograr hacer puño. El paciente se puede asistir con la mano sana si encuentra dificultad en la ejecución del ejercico. Se repetirá varias veces al día.
2) Con la mano abierta separar los dedos en forma de abanico, lo más que se pueda.
3) Con la yema de los dedos intentar tocar por separado con el pulpejo del dedo pulgar.
♦ Fase III:
1.- Quitar la inmovilización.
2.- Baños tibios a presión/ movilización activa o parafina seguida de amplitud de movimiento activa.
3.- Ejercicios de fuerza de presión.
4.- Ejercicios de resistencia aislada.
5.- Ejercicios de destreza manual.

Normas generales del tratamiento:

• Los ejercicios de movimiento activo para la mano deben de incluir ejercicios motores generales y movimientos aislados de las articulaciones.
• Todos los ejercicios deben ejecutarse con cuidado y no provocar dolor.
• Realizarse a través de todo el rango activo de movimiento en 3 ó 4 series de 8 a 10 repeticiones.
• Se pueden usar elementos como masilla, una pelota de goma, gomas elásticas, etc, para tonificar y coger destreza con la mano.
• Manteniendo una contracción máxima de 3 a 5 segundos en series de 10 repeticiones, se trabajan los ejercicios de presión. Se aumentan las repeticiones a medida que la fuerza crece.
• Para ejercitar el pulgar hay que trabajar la flexión, extensión, abducción, aducción, oposición y circunducción y asi tonificar todos sus músculos intrínsecos. Se puede usar resistencia manual o gomas elásticas.
• Finalmente los ejercicios de destreza englobarán actividades como rasgar, pellizcar, coger monedas, asir palos, pelotas u otros objetos que precisen destreza y sentido táctil.