Luxación Congénita de Cadera: Etiopatología, Examen, Detección y Tratamiento

Es considerada como una enfermedad congénita de la articulación de la cadera, siendo la luxación el signo más obvio de esta patología. Y con tratamiento posible en un alto porcentaje de los pacientes.

Varios inconvenientes, y que responden peor al tratamiento, es posible que se asocien: subluxación perenne, displasia femoral, displasia acetabular y necrosis avascular.

En el momento que ambos planos articulares carezcan de contacto existiendo un distanciamiento, se puede hablar de luxación, y ésta puede permitir su reducción o no.

Etiología

Su etiología adolece de estar por completo clara. Son distintos factores genéticos y ambientales los que podrían influir.

Una laxitud ligamentosa inicial es algo en lo que coinciden la mayoría de expertos.

La postura de las piernas dentro del útero materno parece tener también influencia. Además de la posición después de nacer. En zonas donde culturalmente es común llevar a los niños en la cadera, creando flexión y abducción de sus piernas, disminuye considerablemente la aparición de luxación, mientras que en aquellos grupos en los que se conservan las piernas juntas se acrecienta la posibilidad de presentar luxación.

Patología

Antes de nada hay que aclarar la diferenciación entre deformación y malformación.

La deformación se estima como una fetopatía, mientras que la malformación como teratológica, ocasionándose durante la organogénesis.

Dunn planteó que la deformación resulta ser postural, debido a la presión que sufren las estructuras óseas dúctiles y en fase de crecimiento.

Distintos experimentos confirman que una presión aplicada durante un determinado período de tiempo deriva en luxaciones de cadera.

Son varias las causas que pueden producir presiones anómalas en el feto en fase de crecimiento, como puede ser que el útero no se distienda bien en las mujeres primerizas, oligohidramnios o que esté en postura de nalgas. En esta posición, hay demasiada flexión de caderas, se aumenta la tensión tendinosa poplítea y de las caderas al estar las rodillas enderezadas, impidiendo que el feto pueda cambiar las fuerzas y dar puntapiés.

A parte de la postura del feto y que la cápsula tenga una laxitud anormal, distintos factores de la anatomía, como el exceso de anteversión pélvica, puede ser determinante en la aparición de la luxación y de la displasia en el acetábulo.

La cadera luxante del recién nacido suele ejercer presión sobre el acetábulo en su parte superior y posterior, al irse extendiendo progresivamente las piernas.

El rodete cotiloideo o el reborde cartilaginoso superior del acetábulo se ve afectado al desplazarse la cabeza del fémur hacia arriba. El rodete se allana contra el lateral del ilion ligándose a él eventualmente.

Una presión mantenida en esta zona puede originar un falso acetábulo.

Una inversión del rodete cotiloideo que protuya hacia el acetábulo es menos frecuente.

La musculatura flexora y aductora de la cadera tenderá a acostarse paulatinamente.

Se genera una contractura en flexión y aducción, que impide que la cabeza femoral pueda reducirse hacia el acetábulo de nuevo.

Historial natural

Barlow refirió primeramente la recuperación natural de la cadera luxada en el momento del parto.

Constató que en un 58 % de los casos la recuperación era espontánea sin necesidad de tratamiento.

No obstante, es difícil saber la evolución de las caderas inestables estabilizadas sin requerir tratamiento. Sería erróneo considerar que su totalidad torna a ser normales si tenemos en cuenta las subluxaciones encontradas de forma tardía. Muchas se transformaran en normales, aunque parte de ellas mantendrán cierta inestabilidad pudiendo luxarse o subluxarse posteriomente o aparecer una displasia del acetábulo.

Es justo pensar que no la totalidad de las caderas clínicamente estables en el examen después del parto o en los meses primeros de vida se desarrollarán con normalidad.

El tratamiento de la luxación congénita de cadera en niños pequeños tiene muy pocos riesgos. Sin embargo, aumentan considerablemente niños de más edad y hay que valorar muy bien su historia natural, con sus beneficios y riesgos ante la reducción de la cadera.

Examen

El conocido como Test para el recién nacido, se basa en la obra de Ortolani, que considera el momento idóneo para el diagnóstico de la luxación congénita cuando aún el bebé está en maternidad.

El autor describió el signo del “click” o del “clunk”.

En el neonato la prueba no provoca el repentino “clunk” o salto que se puede hallar en niños mayores, sino más bien una delicada sensación de deslizamiento de la cadera hacia el acetábulo.

Barlow, en 1962, planteó que este test tenía sus limitaciones y detalló una prueba personal para diagnosticar la luxación.

Signos secundarios como dismetría de una pierna o ausencia de simetría en los pliegues glúteos, no son muy fiables para aseverar un diagnóstico.

Ambos test fueron empleados en los 60 para detectar la patología en niños asintomáticos (screening organizado).

Mackenzie demostró que el screening organizado no era capaz de reducir la tasa de luxaciones omitidas.

Casos omitidos continúan siendo informados. Por lo que, es imprescindible realizar otras pruebas y exámenes frecuentes.

La musculatura aductora tiende a tensarse poco a poco ante una luxación mantenida, provocando determinados cambios según la edad.

En el recién nacido la cadera puede reducirse con facilidad, sin necesidad del “clunk”.

En meses posteriores la tensión de los aductores provocará un chasquido ante la separación de la cadera.

Si hay excesiva tensión de aductores, es probable el impedimento de la reducción, fallando el chasquido.

No obstante, aparecerá una abducción asimétrica o limitada.

El test de Ortolani y el de Barlow pueden provocar excesivos diagnósticos. Objeto de la complicada diferenciación entre un “click” inocente y el “clunk” o chasquido característico.

Es frecuente sentir un leve roce o click al separar la pierna del bebé, sin que haya sensación de desplazamiento.

Este click puede indicar una laxitud transitoria de la articulación.

Es útil para el diagnóstico de la luxación congénita de cadera, su asociación con otras anormalidades como, por ejemplo, con una tortícolis muscular congénita, el pie calcáneo-valgo y el pie zambo.
Una asociación menos frecuente es la que se dé con el metatarsus aductus.

Detección

Los planes que buscan detectar la inestabilidad de cadera en recién nacido suelen ser eficaces, frente a los que intentan determinar la incidencia de luxaciones tardías, que suelen dar malos resultados.

Gran parte de los programas de detección se olvidan de valorar ciertos criterios necesarios para que la detección en niños asintomáticos (screening) sea correcta.

Los problemas que pueden aparecer son las pruebas con falta de exactitud, el tratar aquellos casos de falso positivo o los que pueden arreglarse de forma espontánea, con sus correspondientes complicaciones.

Es aconsejable que el pediatra examine al recién nacido en la maternidad y posteriormente en distintas evaluaciones el primer año de vida, realizando tanto el test de Ortolani y de Barlow, así como el de abducción.

Este profesional debe seguir con hincapié los bebés que tengan antecedentes familiares de luxación congénita de cadera, los que nazcan de nalgas, que presenten deformación de pie calcáneo-valgo, pie zambo, metatarsus aductus, tortícolis, click de cadera mantenido y todos los demás problemas que se relacionen con laxitud en los ligamentos o con la luxación de cadera.

Ante los niños que puedan manifestar determinados de estos factores de riesgo, cabe la discusión de precisar una prueba radiográfica o no. Siendo justificada su realización en factores de riesgo relevantes como la posición de nalgas o la tortícolis muscular congénita.

Es entre los cuatro meses y los seis cuando una radiografía puede esclarecer posibles anormalidades en un niño clínicamente normal pero con factores de riesgo representativos.

Diagnóstico por imágenes

• Radiografía: Hay distintas opiniones sobre la utilidad radiográfica en el diagnóstico de la luxación.

La radiografía puede aclarar si la cadera se ensancha al realizarla en completa extensión y con la pelvis en horizontal.

Coleman señaló que la placa debe hacerse colocando la cadera en flexión de 30°, dando así lugar a la habitual contractura en flexión de la cadera. Dicha flexión hace más complicada la interpretación de la radiografía al eliminarse la extensión de la pelvis.

• Ultrasonografía: Su utilización para el diagnóstico de la cadera inestable tiene que hacerla un profesional con gran experiencia.

Suele ser poco empleada debido a la necesidad de alta habilidad, tiempo y el importante coste del equipo.

• Tomografía computarizada: Tiene que emplearse sólo cuando sea imprescindible, aunque sea muy útil en la delineación anatómica.

En aquellos casos en los que la radiografía no ayude en el diagnóstico como el de cadera rígida, ante caderas que no resulten a la reducción inicial o las intervenidas con anterioridad, suele ser muy valorada la tomografía. Y ayuda para comprobar la retroversión o la anteversión.

También es considerable su ayuda ante circunstancias complicadas como la efectividad de la reducción tras la utilización de aparatos enyesados.

• Artrografia: Aunque se valora como una prueba efectiva, solamente se recurre a ella si el examen clínico y la placa radiográfica no proporcionen información suficiente y esa información sea necesaria para determinar el tratamiento.

Tratamiento

Buscando la consecución y mantenimiento de reducir concéntricamente la cadera y que sea estable, el tratamiento al que se puede recurrir es no operatorio (cerrado) o abierto (operatorio).

La elección del mismo irá en función de diversas circunstancias, entre ellas la edad.

Reducción cerrada

Un tratamiento precoz es más efectivo, siendo aconsejable iniciarlo desde la estancia en maternidad del neonato.

Por lo que ciertos autores plantean la necesidad de tratar todas las caderas, puesto que la mitad de los casos consigue la estabilización de las caderas durante los primeros siete días desde el nacimiento.

Este tratamiento buscará sostener las caderas en una posición de flexión y abducción que es la que facilita la reducción.

Varios métodos y dispositivos son los empleados para la conquista de objetivos:

• Arnés de Pavlik: Es el más usual durante los incipientes meses de existencia. Aunque requiere un asiduo seguimiento.

Permite ajustar la flexión, realizar una abducción pasiva y movimiento.

Se suele indicar en niños entre tres y seis meses con cadera inestable o luxable.

Entre la segunda semana y la cuarta de su aplicación debe comprobarse, ya sea mediante placa de rayos o clínicamente, que se está consiguiendo la reducción concéntrica. En su defecto, se comprobará que su ejecución no es equivocada.

En torno a los 2 meses será necesaria su utilización en caso de resultados.

La necrosis avascular es la complicación más importante que puede acontecer.

• Las férulas Von Rosen y Barlow: De material maleable como es el aluminio y almohadilladas, obtuvieron gran triunfo en Europa.

Pero es esa maleabilidad uno de sus menoscabos porque se puede perder su idónea posición, siendo también de complicado ajuste y forzando las caderas a la abducción por su rigidez.

• Aparatos enyesados: El logro de una cadera normal se verá favorecido por una reducción originaria de la cadera luxada.

En gran parte de los pacientes se precisará una tracción previa temporal, con el fin de elongar la musculatura y demás estructuras acortadas, que efectúan una resistencia.

El objetivo será reducir la abducción y que el cartílago, sobre todo el epifisario del fémur, tenga menos presión. La tracción más indicada es la cutánea, en lugar de la esquelética.

Se utiliza anestesia general para reducir. Gran parte de los casos busca la estabilización hacia el primer cambio de aparato enyesado (a las seis semanas) y con seguridad hacia el segundo cambio.

Si en ese período no se logra estabilizar, hay que replantearse el tratamiento.

Reducción a cielo abierto (reducción quirúrgica)

Se suele indicar cuando:

• Ha fracasado la cerrada y no consigue una reducción concéntrica y estable.
• Puede preverse con anticipación las pocas posibilidades de la reducción cerrada, como es en niños mayores o cuando hay una luxación teratogénica.

El abordaje anterior es el método de mejores resultados en la intervención quirúrgica de la cadera que precisa reducirse.

Osteotamía femoral:

Tras la reducción quirúrgica es la osteotomía femoral la cirugía más frecuente en la luxación congénita de cadera.

Determinados planes de tratamiento quirúrgico se basan en la osteotomía femoral.

Pueden buscar menguar la presión sobre la cabeza del fémur reducida o corregir la incorrecta alineación por rotación o vara.

Además es posible emplearla secundariamente para enmendar la rotación, vara o valga.

Son varios los cirujanos que la aconsejan en niños de más de dos años, al promover el desarrollo, frente a la tracción.

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