Lupus Eritematoso Sistémico: Etiopatogenia, Clínica, Alteraciones inmunológicas, Diagnóstico y Tratamiento.

El origen de esta enfermedad no se conoce. Lo que se produce es un asiento en los tejidos de complejos inmunes y de autoanticuerpos, afectando a distintos órganos o sistemas, con períodos de actividad y otras fases remitentes.

EPIDEMIOLOGÍA

De cada cien mil habitantes, aparece entre una docena hasta cinco decenas de casos.

Afecta de forma clara, sobre todo, en mujeres (9:1), como en gran parte de las enfermedades autoinmunes.

Suele aparecer en edad fértil, entre los últimos años de la veintena y los primeros de la treintena.

Más raro, que empiece en la quinta década de vida (sólo en un porcentaje del 10 al 15) y en etapa de la pubertad en un 20% de los casos.

Según la raza también aumentan las probabilidades de padecerlo, la mujeres de color y las mujeres orientales tienen hasta 3 ó 4 más posibilidades de desarrollarlo frente a las mujeres blancas.

ETIOPATOGENIA

Factores como el hormonal, el ambiental y la genética son los responsables de la etiopatogenia.

Factor hormonal: En la etiología del Lupus se tiene en cuenta la influencia de los estrógenos, al comprobrar que:

• La afectación mayoritaria es en mujeres.
• Se agudiza en mujeres que toman estrógenos y en el puerperio.
• Se reduce el predominio en períodos en los que los niveles de estrógenos en las mujeres decrecen, como son en la postmenopausia y en la menarquia.
• Aumentan las probabilidades en presencia de personas con el síndrome de Klinefelter (XXY)

Hay estudios con ratones que ratifican que en las hembras en las que se aporta estrógenos, el Lupus se acelera, frente al retardo que se produce al administrar testosterona.

Factor ambiental:

• Virus: Ciertos virus y microorganismos pueden provocar en los animales sujetos a estudios glomerulonefritis por inmunocomplejos, lo que conlleva a que los anticuerpos antinucleares se sinteticen.
• Rayos ultravioleta: La fotosensibilidad se manifiesta en los pacientes de Lupus. Estos rayos pueden irradiar anticuerpos reactivos contra DNA y aumentar la inmunogenicidad del DNA.
• Fármacos: Al parecer, determinados medicamentos, como la procainamida, la isoniacida, la metildopa y la hidralazina pueden desencadenar un síndrome clínico parecido al Lupus Eritematoso.

Genética: Se ha valorado en base a la incidencia en la familia y los estudios del sistema de histocompatibilidad HLA y de gemelos.

El haplotipo HLA-DR3 se ha comprobado que va asociado a esta enfermedad.

También se compueba que hay una mayor predisposición si existen carencias de distintos componentes (sobre todo el C2) del complemento. En el cromosoma 6, en un alto porcentaje de pacientes, se encuentra una nulidad de alelos para el factor C4 del complemento.

ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS

Los factores vistos, ya sea de una forma aislada o mediante una conjugación de los mismos, provocan alteraciones inmunológicas, como son la estimulación antígeno-específica de los linfocitos B y otra no específica policlonal.

Anticuerpos, del tipo antinucleares y linfocitotóxicos, se crean al unísono de una mayor actividad de los linfocitos B.

Los linfocitos T reguladores, en concreto los T supresores pueden verse suprimidos ante la acción de los anticuerpos linfocitotóxicos, que atacan a los no maduros.

La actividad de los linfocitos NK (natural killer) se reduce, además de depositarse inmunocomplejos al afectarse el sistema mononuclear fagocítico.

CLÍNICA

El paciente lúpico cursa con brotes activos de la enfermedad y con otras fases remitentes.

Síntomas generales

Como signos generales podemos encontar desde cansancio, estado febril, disminución de peso, hasta enfermos anoréxicos.

Manifestaciones músculo-esqueléticas

Casi la totalidad de los enfermos sufre de dolores articulares, siendo, por tanto, el síntoma más habitual.

Es frecuente que las articulaciones mayormente afectadas sean las más pequeñas y de forma simétrica.

La artritis en el Lupus tiende a ser efímera y sin erosión de la articulación, lo que la distingue de la Artritis Reumatoide.

Puede darse puntualmente deformaciones, como la artritis de Jaccoud, al verse afectados ligamentos y la cápsula articular.

Una necrosis aséptica de húmero o de fémur se desarrolla en un 10% de los casos, derivada a la medicación de fármacos con esteroides.

Una pérdida de fuerza muscular, dolor muscular y una posible miositis puede darse también.

Manifestaciones dermatológicas

Un porcentaje superior al 75 % presentan estas manifestaciones, que podríamos clasificar del siguiente modo:

Específicas:

• Agudas: En la eminencia malar puede aparecer una rubefacción con forma de "alas de mariposa", que puede ser eritematosa, aplanada o con relieve, permaneciendo intactos los pliegues de nariz y boca.
• Subagudas: Relacionadas con el efecto de la luz solar y pudiendo ser policíclica, es posible encontrarlas en la espalda o el abdomen y pecho o, simétricamente, en brazos y piernas.
• Crónicas: En pacientes con un lupus crónico discoide se hallan placas en las que puede conjugarse la aparición de telangiectasias, hiperqueratosis folicular, eritema y de atrofia.

Inespecíficas: Más manifestaciones que pueden encontrarse son el edema periorbitario, la vasculitis, livedo, telangiectasias y una alopecia en placas o algo difusa, entre otras.

Manifestaciones pleuropulmonares

La detección de inflamación de la pleura puede hacerse si el paciente tiene dolor, aparece algún derrame o siente rozamiento.

El líquido pleural suele asemejarse a un exudado, con valores normales de glucosa.

Rara vez se dan una difusa neumonitis intersticial al afectarse el parénquima, una fibrosis intersticial, hipertensión pulmonar y una hemorragia en alvéolos.

Manifestaciones cardiovasculares

El Lupus es posible que repercuta en las distintas estructuras cardíacas.

Es muy habitual que se dé una pericarditis y más raro que se tapone el sistema cardíaco.

Aunque es infrecuente, si se da, es importante detectar la miocarditis sintomática.

En los eco ardiogramas pueden hallarse patologías asintomáticas como alteraciones valvulares funcionales y la endocarditis aséptica (Libman-Sacks), que se relacionan con la existencia de anticuerpos antifosfolípido.

Manifestaciones hematológicas

Se da con asiduidad una anemia normocítica normocrómica. Además de una trombocitopenia y una leucopenia con linfopenia.

Menos frecuente es que aparezca una anemia autoinmune hemolítica.

Afección renal

Pueden sufrir hasta la mitad de los enfermos lúpicos una afectación renal.

En un 10% de estos enfermos suele manifestarse de manera temprana, siendo responsable de la morbimortalidad de los mismos.

En una biopsia renal, que es como la clasifica la OMS, podemos establecer los patrones anatomopatológicos que siguen:

• Tipo I: Biopsia morfológica sin hallazgos relevantes.
• Tipo II: Glomerulonefritis mesangial.
• Tipo III: Glomerulonefritis proliferativa localizada.
• Tipo IV: Glomerulonefritis difusa proliferativa.
• Tipo V: Glomerulonefritis membranosa.
• Tipo VI: Esclerosis renal.

Pueden encontrarse formas mixtas de estos tipos clasificatorios, o que se pase de un tipo a otro a medida que avanzan los años.

El tratamiento a llevar a cabo y el pronóstico dependerán tanto de estos como de los signos de actividad histológicos (necrosis fibrinoide, trombos hialinos...) y de si se cronifica o esclerosa o no.

La hematuria y la proteinuria son las más habituales en caso de afectación del riñón. Y la cilindruria manifiesta que hay una seria afección.

Manifestaciones neuropsiquiátricas

La depresión y trastornos conductuales pueden estar presentes en este tipo de pacientes. Además de sufrir delirio o alucinación.

Otras manifestaciones como la migraña, la meningitis aséptica, la mielitis o alguna Ocrisis convulsiva, entre otras se dan por afectación central.

En ocasiones no tan frecuentes es posible que aparezca una mononeurítis múltiple o una polineuropatía mixta o sensitiva por afectación del sistema nervioso periférico.

Otras manifestaciones

Aunque no son tan relevantes desde el punto de vista clínico, podemos hallar afecciones en hígado, tiroides, oculares, gastrointestinales...

PRUEBAS DE LABORATORIO

Autoanticuerpos

Los anticuerpos antinucleares se encuentran en el 95% de los casos.

Los anticuerpos anti-DNA nativo se hallan mediante un patrón periférico de inmunofluorescencia. Presentes en un porcentaje de entre el cuarenta y el setenta por ciento de los enfermos y que suele encontrarse en fases clínicas activas.

Los anticuerpos anti-ENA pueden darse además en patologías con afectación del tejido conjuntivo.

Los anticuerpos anti-Sm sólo se dan en el Lupus eritematoso, pero no suelen hallarse.

Los enfermos con anticuerpos antifosfolípido podrán sufrir abortos naturales, afectaciones hematológicas y neurológicas, y tromboembolismo.

Manifestaciones inespecíficas biológicas

En etapas de brote activo suele crecer la VSG.

Cuando hay además una infección, se incrementa los valores de proteína C reactiva.

Y también con asiduidad aparece linfopenia, leucopenia, hipergammaglobulinemia y anemia.

Otros parámetros inmunológicos

En el control de la enfermedad es útil valorar el sistema del complemento.

En etapas activas mengua este valor y se deposita en distintos tejidos.

Crioglobulinas, inmunocomplejos circulantes y factor reumatoide se detectan también con frecuencia.

DIAGNÓSTICO

Son los criterios que establece el Colegio Americano de Reumatología (Tan EM y cols. Arthritis Rheum 1982), los que se tiene en cuenta para diagnosticar el Lupus Eritematoso Sistémico, que son los siguientes:

1. Existencia de erupción malar.
2. Existencia de erupción discoide.
3. Fotosensibilidad.
4. Aparición de úlceras orales o nasofaringeas.
5. Aparición de artritis.
6. Serositís: Pleuritis o Pericarditis.
7. Patología renal: Cilindros celulares o proteinuria persistente de más de 0.5 gr./24h.
8. Enfermedad neurológica: Psicosis o convulsiones sin deberse a determinadas alteraciones metabólicas o a la administración de drogas.
9. Enfermedad hematológica: Linfopenia o trombocitopenia, anemia hemolítica con reticulocitosis o leucopenia.
10. Alteración inmunológica: Aumento de anticuerpos anti-DNA nativo o fenómeno LE positivo. Anti-Sm positivo o test luético no treponémico con falso positivo durante medio año.
11. Anticuerpos antinucleares positivos: La inmunofluorescencia posibilita su hallazgo y se desestima que se dé un Lupus inducido al tomar determinados medicamentos.

Si un paciente presenta cuatro o más de estos criterios vistos ya sea a la vez o de manera seriada, se considera que padece Lupus Eritematoso Sistémico.

SUBGRUPOS CLÍNICOS

Lupus Eritematoso cutáneo subagudo

La piel ofrece lesiones en forma de anillo con bordes definidos, sensibles a la luz.

Y como afectación inmunológica se da un aumento del haplotipo HLA-DR3 y concurrencia de anticuerpos anti-Ro (SS-A).

Síndrome lúpico inducido por fármacos

Lo más habitual es que aparezcan artralgias con anticuerpos antinucleares positivos.

Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-histona, mientras que es más extraño hallar anticuerpos anti-DNA.

Al dejar de tomar la medicación responsable el síndrome remite, aunque resistirán meses los anticuerpos antinucleares.
Tanto el fenotipo acetilador como el haplotipo HLA-DR4 serán determinantes en la aparición del síndrome.

Síndrome del lupus neonatal

Suelen padecerlo los bebés de mujeres con anticuerpos contra los antígenos Ro (SS-A) o La (SS-B).

Suelen evidenciar en la piel una erupción autolimitada seria.

Que tengan un bloqueo de corazón auriculoventricular no es habitual.

TRATAMIENTO

El tratamiento irá encaminado a que, con el menor riesgo terapéutico, la enfermedad remita.

Habrá que recurrir a fármacos potentes, a pesar de sus posibles efectos secundarios, en casos de considerables alteraciones o afección de algún órgano vital.

Se llevará a cabo un ratamiento más conservador en casos menos severos.

Se debe huir de estar al solo y usar siempre protectores solares.

En fases activas no administrar vacunas ni anticonceptivos con estrógenos vía oral.

Los antiinflamatorios no esteroideos tratará los distintos episodios febriles, la artritis, las artralgias, la serositis y las afecciones en la piel.

Pueden asociarse antipalúdicos como la cloroquina.

Si falla lo anterior, es posible aplicar esteroides en reducida dosificación de quince a treinta miligramos.

Se administrará dosis más elevada de esteroides cuando estén afectados los pulmones, el sistema nervioso central, los riñones o hematológicas.
Lo habitual es empezar con prednisona o algún fármaco similar a dosis de 1 mg/kg/día.

Cuando haya una remisión de la enfermedad, se reducirá de forma paulatina la dosis hasta donde la evolución lo permita.

Si no está afectado ningún órgano vital, se suele empezar con 0.5 mg/kg/día.

Los bolos o pulsos intravenosos de metilprednisolona suelen aplicarse si hay una importante afectación de órganos, por su buen efecto, con menores problemas secundarios.

Los inmunosuporesores se emplean en casos de nefropatía difusa proliferativa (ciclofosfamida) y cuando no den resultados los corticoides o deban restringirse por negativos efectos (azatioprina o ciclofosfamida).

La plasmaféresis, la inyección de inmunoglobulinas o la ciclosporina A, son otras opciones de tratamiento.

PRONÓSTICO

Un altísimo porcentaje de pacientes tienen un buen pronóstico al hacer un temprano diagnóstico, detectarlo en fases leves y recibir un tratamiento personalizado.

Cuando hay una severa afectación neurológica o renal, el pronóstico no será tan bueno.

Hay que tener cuidado con la administración de inmunosupresores y corticoides, porque hacen que crezca la morbilidad por infecciones que sobrevienen durante el curso de la enfermedad.