Enfermedades Reumatológicas que se relacionan con Infección: Artritis Sépticas

Al penetrar un germen dentro de la cavidad articular, se produce una reacción inflamatoria consecuente de una activación de los mecanismos de defensa del cuerpo.

Siendo posible una infección de una o varias estructuras articulares (hueso, tendones, musculatura, bolsas...).

ARTRITIS SÉPTICAS

En la artritis séptica penetra dentro de la articulación un elemento infeccioso, que invade la membrana sinovial, produciéndose una postergada inflamación de la zona.

En la mayoría de los casos se da una artritis aguda y, raramente, se cronifica.

El tratamiento temprano del derrame purulento que aparece, evita que el hueso y cartílago lleguen a destruirse.

Etiopatogenia

Al no existir una membrana basal que limite el acceso a la membrana sinovial, facilita que el germen llegue a la articulación si el sistema de defensa del organismo falla. Puede hacerlo de forma directa tras un traumatismo abierto o una punción, aunque es más frecuente que lo haga a través de la sangre. Este fallo de los mecanismos de defensa que conduce a la infección articular suele darse en enfermos con alteración del sistema inmune, enfermos crónicos y con antecedentes infecciosos.

Agentes Etiológicos

Son algunos gérmenes los que pueden originar la artritis séptica. La edad y el estado de la persona será determinante para que se dé la infección.

• Cocos y bacilos gramnegativos: Los más usuales son Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae. Y en bebés menores de 1 año el Haemophilus influenzae.
• Bacilos gramnegativos: Entre el 7 y el 26% de las artritis sépticas no gonocócicas se producen por éstos. El Proteus mirabilis y Escherichia coli está presente en adultos con previa enfermedad grave y la Serratia y Pseudomonas en drogodependientes por vía intravenosa.
• Brucella: La persona puede verse contaminada por zoonosis que vienen de estos microorganismos gramnegativos. De todos ellos la Brucella Melitensis es la más nociva y usual.
• Cocos grampositivos: Los streptococcus y los staphilococcus son responsables de las artritis sépticas no gonocócicas en un porcentaje entre el 50 y el 90. El que aparece en más casos es el staphilococcus aureus, sobre todo en bebés, en infecciones en hospitales y enfermos con artritis reumatoide. En personas con problemas de alcohol y diabetes se encontrará el streptococcus pyogenes.
• Bacterias anaerobias: Son poco habituales, se da en no más del 1% de las estas artritis. Apareciendo más en articulaciones con prótésis.Algunas de ellas son los Peptococcus, Bacteroides fragilis y los Clostridiurn.
• Micobacterias: Estas resisten al ácido-alcohol. La más frecuente es el Mycobacteríum tuberculosis y entre las menos típicas el Mycobacteríum Marinum y el Kansassi.

Normas básicas para el Diagnóstico

Historia clínica

La historia clínica debe ser exhaustiva: historia de patología articular anterior, problemas del sistema inmune, fiebre y temblores debidos a una infección bacteriana en sangre, administración vía intravenosa de drogas, posibilidad de coger ETS, precedente de cateterización intravenosa y localización geográfica (enfermedad de Lyme).

La historia reflejará la aparición o no de dolor articular o periarticular repentino con signos inflamatorios. Los escalofríos y la fiebre no sirven tan específicamente para poder diagnosticarla.

Exploración física

Es usual encontrar una articulación inflamada, con entesitis y tendinitis periarticular. Hay que comprobar que los ojos, las mucosas y la piel estén intactos y que no haya infección pulmonar, génito-urinaria y dérmica, ni tiña en los pies ni úlceras en extremidades inferiores.

Al hallar una inflamación articular aguda habría que pensar de la existencia de una artritis séptica y descartar que se trate de una patología distinta como una hemartrosis, artritis reactiva, microcristales, sarcoidosis, entre otras.

La localización más frecuente es en la rodilla, y no tanto en la cadera, el tobillo, menudas articulaciones, el hombro y la muñeca. Encontrarlas en zonas tan poco habituales como el esternón o las vértebras, se asocia a personas drogodependientes mediante inyección, cateterizados o que requieren de hemodiálisis.

Pruebas de laboratorio

• Analítica de líquido sinovial: relevante para diagnosticar obtener recuento de células, cultivo, glucosa, tinción Gram y analítica con microscopio de luz polarizada.

Con este microscopio se buscará urato y pirofosfato cálcico, que pueden asociar una artropatía por microcristales con una artritis séptica.

Si se haya un nivel superior a 7500/mm3 con 85% de PMN de leucocitosis es un signo que la evidencia.

La tinción de Gram positiva puede ir, dependiendo del microorganismo, entre un 11 y un 80%.

Los estudios microbiológicos sirven para el diagnóstico de infecciones no gonocócicas, mycoplasma o micobacterias.

• Acido láctico en el líquido sinovial: Sirve para descartar que sea una artritis bacteriana.
• Reacción de la cadena de polimerasa en el líquido sinovial: es útil para diagnosticar artritis por yersinia, gonococo, ureaplasma, clamidia y borrelia, al hallar con ella organismos de crecimiento complicado y DNA bacteriano.
• Urocultivos y hemocultivos: hay que hacerlos siempre. Realizar cultivo de orofaringe, uretra y recto cuando se crea que existe una infección gonocócica, a pesar que sea asintomática.
• Inmunoelectroforesis cuantitativa: analiza antígenos bacterianos de forma semicuantitativa.

Ayuda para encontrar artritis bacteriana tratada escasamente.

Se emplea aún más en las analíticas de líquido cefalorraquídeo que del sinovial.

Diagnóstico por Imagen

• Radiografía: Resulta útil si hay un dolor subagudo que indique una posible o necrosis avascular. Si no hay un trauma anterior no es tan esencial en un diagnóstico temprano de artritis séptica.
• Ecografía: Diferencia quistes de la materia sólida, si el tendón está roto de forma parcial o total. Y para hallazgos de derrame, en niños, en la articulación de la cadera.
• Resonancia Magnética Nuclear: Ayuda en la localización de infección en partes blandas y abcesos alrededor de la articulación. Además de necrosis avascular por afectación de la médula ósea.

Otros hallazgos con ella, como edema óseo reactivo y en la articulación, no indican expresamente que haya artritis séptica.

• Tomografía Computerizada: Muy interesante en la valoración de hueso cortical y articulaciones como hombro, esternón, cadera y sacroilíaca, y para encontrar roturas escondidas y secuestro en osteomielitis.

Para desestimar mediastinitis asociada hay que hacerla en procesos infecciosos esternoclaviculares.

• Medicina Nuclear: Detecta cambios fisiológicos en el hueso, aunque no son concluyentes de este tipo de artritis.

Radioisótopos como el Tecnecio (Tc - 99) distinguen inflamaciones del hueso y del tejido de alrededor.

El Galio 67 anticipa el diagnóstico en personas con drogodependencia intravenosa.

El Indio 111 es más empleado en sospecha de infección articular.

La conjugación de Tecnecio 99 y de Indio 111se usa en casos complicados como el pie diabético.

Tratamiento

Aplicar lo más pronto posible antibioterapia, en base a los datos del análisis de sangre, del líquido sinovial y de las secreciones, además de los años del enfermo, sus antecedentes y los datos del Gram.

Más tarde, con la información del antibiograma y del cultivo se puede mantener o cambiar el antibiótico. También hay que, todos los días, hacer drenaje (artrocentesis) y punción para evacuar. El drenaje será quirúrgico en niños muy pequeños.

Los antibióticos al principio serán vía parenteral y, en el momento que se doblegue la infección, oral.

La antibioterapia suele ser necesaria entre mes y mes y medio, dependerá de la clínica y los datos analíticos del líquido y cultivo.

Desde el minuto uno puede administrarse analgesia y antiinflamatorios.

El inmovilizar la articulación reducirá el algia y ayudará en la cura.

Empezar a mover de forma pasiva y activa en el momento que deje el dolor para así evitar rigideces.

Particularidades de los H. Gonocócicas

El incremento de la VSG y la leucocitosis es lo que con más habitualidad se encuentra en el análisis si hay infección gonocócica. Otras afecciones, como un incorrecto funcionamiento del hígado y anemia, suelen ser temporales y no muy graves.

Entre un 3 y un 7,5% de los casos de cultivos positivos cuenta con la presencia de N. gonorrhoeae. La gonococemia diseminada suele ocasionar artritis séptica y tenosinovitis en el sexo femenino en periodo perimenstrual o el embarazo y en adultos jóvenes con una activa vida sexual.

Que se vean involucradas varias articulaciones es usual. La rodilla en un porcentaje del 54% es la más castigada y, tras ella, la mano y la cadera.

Suele darse también dermatitis, poliartralgias o poliartritis migratoria.

En la gonococemia constituyen, contando con la tendinitis, la denominada triada clásica.

El 63% de los pacientes presenta afección genitourinaria, que tiende ser asintomática.

No son muy concluyentes los test serológicos en la detección de N. gonorrhoeae.

Técnicas actuales coma la LCR y la PCR son muy útiles, al detectar determinadas secuencias de ácidos nucleicos concretas. La última consigue encontrar en el líquido sinovial N. Gonorrhoeae hasta en cultivos que den negativo.

Espondilocistitis Séptica

Es cuando la columna se ve infectada por un gérmen (bacilos gramnegativos o, con más frecuencia, staphilococcus aureus) ya sea por via hematógena o directamente en el disco por procesos invasivos.

La clínica es de inflamación y dolor en vértebras, sudor, fiebre y reducción de peso. De forma secundaria puede haber sepsis y afectación neurológica por compresión espinal.

La analítica no es concreta, solamente en la mitad se halla leucocitosis.

La radiografía sólo encuentra signos que ya indican mucho tiempo de evolución, como pueden ser pinzamientos del disco, platillos erosionados y, más tarde, esclerosis.

Ayuda a diagnosticarla pronto una gammagrafía: sobre todo la de Galio 67 y leucocitos marcados con Indio 111.

Sin embargo, en la actualidad lo más utilizado es la RMN, al dar más información anatómica.

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