Fibromialgia: Exploración, Diagnóstico y Tratamiento

La Fibromialgia es una entidad que está despertando cada vez mayor interés en el entorno médico-sanitario por su frecuencia (supone de un 15-20% de las consultas reumatológicas) y su relevante repercusión económica.

CONCEPTO Y DEFINICIÓN

El término inicial de Fibrositis, englobaba un grupo de síndromes dolorosos musculares asociados a neurastenia, un cajón de sastre en el que se introducía una infinidad de denominaciones tales como: reumatismo muscular, reumatismo no articular, miofibrositis y dolor miofascial, entre otros.

En la actualidad, el término de fibrositis tiende a sustituirse por el de Fibromialgia, y se define como un síndrome que se caracteriza por la combinación de unos síntomas (trastornos del sueño, dolorimiento generalizado, fatiga y rigidez matutina) y un signo básico: dolor intenso a la palpación de determinados puntos anatómicos.

Se han descrito distintos tipos de Fibromialgia:

• Primaria (alteración del sueño y personalidad típica).
• Secundaria (asociada a otras enfermedades).
• Reactiva (situación-dependiente).
• Localizada o síndrome miofascial (suele ir precedida por un traumatismo).

No obstante, recientemente se evita la distinción entre formas primarias y secundarias puesto que su clínica y tratamiento son idénticos.

EPIDEMIOLOGÍA

La Fibromialgia es una enfermedad que predomina en el sexo femenino, ya que se dan en mujeres entre el 80-90% de los casos.

Suele aparecer entre los 30 y 50 años, aunque también puede darse en pacientes de más de 60 años, relacionado con artrosis y características algo más leves, y en niños, en los que se ha asociado con la presencia de hiperlaxitud.
La distribución de la enfermedad parece ser universal.

Algunos autores han planteado un factor hereditario, aunque los estudios realizados entre los pacientes con Fibromialgia y los controles sanos no han encontrado diferencias en los antígenos HLA de clase I y II.

La frecuencia varía y se sitúa entre el 2-4% de la población general.

Estos pacientes originan entre el 2 - 6% de las consultas de medicina general y entre el 12-20% de las consultas de Reumatología en los países más avanzados.

FISIOPATOLOGÍA

En la Fibromialgia se manifiestan dos grandes tipos de alteraciones fisiopatológicas:

Mecanismos centrales

Alteración en los neurotransmisores del dolor: Al menos en una gran parte, la Fibromialgia es un trastorno de la modulación del dolor.

La serotonina, uno de los neurotransmisores partícipes en la fisiología del control de las sensaciones dolorosas, donde actúa como inhibidor, se encuentra deficitaria en un gran número de pacientes con Fibromialgia.

Esta deficiencia de serotonina también podría explicar el sueño no reparador y la alteración psicológica.

Sin embargo, quizá influyan también de manera fundamental alteraciones en otros neurotransmisores: norepinefrina y dopamina, endorfinas, sustancia P y el llamado "péptido relacionado con el gen de la calcitonina” (CGRP).

Alteraciones endocrinas

Se han encontrado trastornos en el ritmo del cortisol plasmático y en la prueba de supresión de la dexametasona y recientemente, una hiperrespuesta pituitaria de ACTH, con hiporrespuesta relativa de las glándulas adrenales en la liberación de corticoides.

Se han relacionado estas fluctuaciones anormales del cortisol plasmático con trastornos psiquiátricos y síndromes álgicos crónicos.

Otro descubrimiento atrayente ha sido la reciente descripción de un déficit de liberación, durante el sueño, de somatomedina C (mediadora de la hormona de crecimiento), lo que limitaría la capacidad de esta última para restaurar los pequeños traumatismos musculares fisiológicos.

Trastornos del sueño

En los pacientes con Fibromialgia no se produce la desaparición de las ondas alfa (presentes en vigilia y en el sueño REM) durante la fase IV del sueño no-REM, cuando fisiológicamente predominan las ondas delta.

Esta anomalía se conoce como "sueño alfa-delta" y no es un fenómeno concreto de la Fibromialgia (se puede hallar en AR, personas con problemas emocionales, enfermedades febriles, etc.).

Estas entidades sin embargo, se han asociado con la Fibromialgia, por lo que se ha especulado que las alteraciones comunes del sueño podrían desencadenar a medio o largo plazo una clínica de Fibromialgia típica.

Alteraciones Psicológicas

Para cuantiosos autores, la Fibromialgia es un modo de depresión enmascarada con somatización e hipocondriasis.

Aunque la mayoría de los investigadores creen que los factores psicológicos no son causas forzosas de la enfermedad.

Mecanismos periféricos

Alteraciones musculares

Hay evidencias que indican que el músculo puede ser el órgano diana en la Fibromialgia: dolor muscular, disminución de fuerza y resistencia y trastornos en la relajación muscular.

No obstante, las biopsias musculares solamente han mostrado hallazgos inespecíficos como una discreta atrofia de las fibras musculares tipo 2.

Estudios bioquímicos demuestran, en biopsias de trapecios dolorosos, niveles inferiores de fosfatos de alta energía (ATP, ADP y creatina fosforilada) y mayores de baja energía (AMP y creatina) con respecto a controles.

Alteraciones del sistema nervioso periférico

El origen periférico del dolor, ha sido menos estudiado en la Fibromialgia, pero algunos autores han conseguido anularlo con anestesia opioide epidural o con bloqueo simpático regional, lo que sugiere que los sistemas nociceptivos espinales periféricos tienen un papel importante.

CLÍNICA

Síntomas del aparato locomotor

Dolor

Es el síntoma más importante de la enfermedad.

Se caracteriza por ser intenso y diseminado ("me duele todo el cuerpo"), y afecta al raquis y a los cuatro miembros, siendo las localizaciones principales: región lumbar (94%), cuello (93%), hombros (90%), rodillas (75%) y pared torácica (71%).

La existencia de factores moduladores del dolor es una manifestación muy frecuente: suele empeorar con el frío y climas desfavorables, con el estrés y la actividad física. Por el contrario, mejora con el calor local, el reposo, masajes y ejercicios de estiramiento.

• Rigidez: se presencia en el 76% de los pacientes y es de duración prolongada (90 minutos o más), normalmente predominante en la mañana, aunque en algunos pacientes se da durante todo el día.
• Tumefacción: es una sensación subjetiva que aprecia el 40% de los pacientes.
• Parestesias: es una sensación subjetiva apreciada por el 36%.

Sin embargo, la gammagrafía articular y la EMG son siempre normales en dos últimos síntomas.

Síntomas ajenos al aparato locomotor

Fatiga

La sugieren entre el 80 - 90%.

Es predominantemente matutina, para realizar ejercicios o trabajos sencillos. Los pacientes dicen "estar siempre cansados'.

Trastornos del sueño: están presentes en un 70% de los pacientes: tienen dificultades para conciliar el sueño y éste es excesivamente “ligero” y además "no reparador".

Son muy comunes la ansiedad, depresión y estrés psicológico (30-70%). El fenómeno de Raynaud y la sequedad bucal, se encuentran en un 10% aproximadamente.

La asociación de Fibromialgia con otros síntomas funcionales como colon irritable, cefaleas tensionales, dismenorreas primarias y vejiga irritable, está además comprobada.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La ausencia de hallazgos objetivos en relación con la riqueza de síntomas es lo más indicativo de la exploración física.

Su adecuado desarrollo muscular contrasta con el dolorimiento.

Los pacientes realizan movimientos activos lentamente con ademanes de sobreesfuerzo y contractura de la musculatura antagonista y los movimientos pasivos desatan al inicio de su recorrido una resistencia que cede tras una persuasión apropiada, de forma que la amplitud es normal.

Lo objetivable es:

• Puntos dolorosos a la presión: Puntos concretos, excesivamente dolorosos a la palpación, que originan un característico "salto" del paciente, de defensa o huida, llamado jump sign (cuello, trapecio, escápula, cara anterior del tórax, epicóndilo, cintura pelviana y cara interna de rodilla). La prueba de los puntos dolorosos se realiza con una presión firme y mantenida con el pulpejo del pulgar o con un dolorímetro.
• Dermografismo: Puede ser estimado como el signo más objetivo de la Fibromialgia. Puede ser inducido de forma mecánica o química, y es significativamente más frecuente en los pacientes que en los controles.

Principales puntos "gatillo": 1) occipital; 2) apófisis transversas cervicales bajas (palpación anterior por el borde interno del esternocleidomastoideo); 3) trapecio; 4) segunda unión condrocostal; 5) fosa supraespinosa; 6) epicóndilo; 7) apófisis espinosas lumbares bajas; 8) glúteo mediano; 9) pata de ganso.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Todos los estudios radiográficos y analíticos de rutina, incluyendo hemograma, reactantes de fase aguda, bioquímica sérica, enzimas musculares, etc., son normales en la Fibromialgia primaria.

Aunque hay que tener en cuenta que esta enfermedad puede convivir con otras que sí modifiquen estos parámetros.

DIAGNÓSTICO

Los criterios iniciales de Yunus, que se basan en "dolor y síntomas” han sido modificados y reemplazados por los criterios del ACR que tienen una sensibilidad del 88,4%, una especificidad del 81% y una precisión del 85%, y que se centran en la aparición de dolor difuso y al menos once puntos dolorosos a la presión positivos de 18 recomendados.

Criterios diagnósticos de Yunus:

1.Criterios obligatorios (se necesitan los dos):

• Presencia de dolor generalizado o rigidez prominente, afectando tres o más zonas anatómicas, durante al menos 3 meses.
• Presencia de al menos 6 puntos dolorosos a la presión en partes blandas extraarticulares.

2.Criterios menores (al menos tres):

• Modulación de los síntomas por la actividad física.
• Modulación de los síntomas por ansiedad o estrés.
• Modulación de los síntomas por factores climáticos.
• Cansancio o fatiga general.
• Alteraciones del sueño con frecuente despertar.
• Ansiedad.
• Cefalea crónica.
• Síndrome del colon irritable.
• Sensación subjetiva de tumefacción articular.

Criterios diagnósticos de la ACR (American College of Rheumatology 1990) para la Fibromialgia:

1.Historia de dolor difuso:

Definición: Se considera dolor difuso o diseminado cuando todo lo siguiente está presente: dolor en ambos lados del cuerpo, dolor por encima y por debajo de la cintura. Además, debe existir dolor en el esqueleto axial (raquis cervical, torácico o lumbar, o cara anterior del tórax).

2.Dolor a la presión digital:

En 11 de 18 puntos "gatillo". Los dolores generalizados deben mantenerse como mínimo tres meses. La presión debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 Kg. Para que un punto “gatillo" sea considerado positivo, el paciente debe afirmar que la palpación ha sido dolorosa, no "molesta".

Puntos "gatillo":

• Occipitales: inserciones de los músculos suboccipitales.
• Cervicales bajos: en la cara anterior de los espacios intertransversos C5 a C7.
• Trapecios: punto medio de sus bordes superiores.
• Supraespinosos: en el nacimiento del músculo, por encima de la espina de la escápula, cerca del borde interno.
• Segunda costilla: lateral a la segunda articulación condrocostal.
• Epicondíleos: 2 cm distal a los epicóndilos.
• Glúteos: cuadrante superior y externo de las nalgas.
• Trocantéreos: posterior a los trocánteres mayores.
• Rodillas: en la bolsa grasa medial, próxima a la interlínea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dolor

Aunque en localizaciones muy amplias y de predominio en partes blandas no articulares, obliga a descartar procesos degenerativos.

La fatiga y la debilidad muscular

Pueden requerir la eliminación de miopatías metabólicas e inflamatorias: polimialgia, polimiositis, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de McArdle, etc.

La rigidez

Por la mañana, asociada a artromialgias y ocasionalmente a síndrome semejante a Raynaud o a un síndrome seco plantea descartar AR, LES, Esclerodermia, S. de Sjögren y demás colagenosis.

Merecen alusión aparte otros síndromes dolorosos desglosados del término original de fibrositis: el síndrome de dolor miofascial y el síndrome de crónica.

El Síndrome de Fatiga Crónica

• Se caracteriza más que por dolor, por debilidad rigurosa sin presencia de causa orgánica.
• El cansancio crónico debilitante es el síntoma clave, que no mejora con el reposo, siendo capaz de reducir la actividad diaria en 50% o más.
• El paciente puede presentar además cefalea, artralgias, alteraciones del sueño y síntomas neuropsiquiátricos como fotofobia, irritabilidad, confusión, escotoma transitorio, pérdida de memoria, , incapacidad para la concentración o depresión.
• De causa desconocida, aunque algunos pacientes refieren en la fase inicial de la enfermedad un proceso viral con febrícula, dolor faríngeo y adenopatías dolorosas.
• El pronóstico de curación del proceso del Síndrome de Fatiga Crónica es pesimista, ya que al cabo de año y medio de seguimiento se encuentra resolución de los síntomas en sólo el 2% de los casos, aunque en el 64% de los pacientes se describe un cierto grado de mejoría.
• En el tratamiento del Síndrome de Fatiga Crónica se han empleado agentes antivirales, extracto dializable de leucocitos (transfer factor), inmunoglobulinas I.V., antidepresivos, terapia física, tratamiento cognitivo conductual, manipulaciones alimentarias, etc.
• Y aunque se han revelado respuestas individuales con todas ellas, los estudios bien diseñados no han podido establecer de forma sólida la utilidad de ninguna de ellas.

Criterios diagnósticos del síndrome de fatiga crónica:

Criterios mayores:

• Fatiga que se inicia de novo, y que persiste más de seis meses, con una reducción del 50% de la actividad.
• Ausencia de otros cuadros médicos o psiquiátricos que pueden producir los síntomas.

Criterios menores:

Síntomas:

• Febrícula.
• Dolor de garganta.
• Debilidad muscular generalizada.
• Mialgias.
• Adenopatía cervical o axilar dolorosa.
• Fatiga que persiste 24 horas o más, después de un ejercicio moderado.
• Cefaleas.
• Artralgias migratorias.
• Trastornos del sueño (hipersomnia o insomnio).
• Molestias neuropsicológicas (Una o más de las siguientes: fotofobia, escotomas visuales, falta de memoria, irritabilidad, confusión, dificultad de concentración. depresión).
• Inicio agudo (En pocas horas o días).

Signos:

• Febrícula.
• Faringitis.
• Adenopatía cervical o axilar.

Para establecer el diagnóstico, deben estar presentes ambos criterios mayores y los siguientes criterios menores: Presencia de al menos 6 de los 11 síntomas y de 2 de los tres signos físicos.

Presencia de al menos 8 de los 11 síntomas.

(Modificada de Holmes. Ann Intern Med 1988).

El síndrome de dolor miofascial (SDM)

• Corresponde a un episodio de dolor local, que se presenta con mayor frecuencia en cintura escapular y pelviana, en el que a la exploración aparece dolor intenso a la presión de algunos puntos en la zona.
• Este síndrome se debe diferenciar de otras causas de dolor regional incluyendo infección, artritis, tumores y, sobre todo, causas mecánicas.
• Existen similitudes entre la Fibromialgia y el SDM, como el cansancio, el sueño no reparador, cefaleas, parestesias, y síndrome de colon irritable, aunque son más frecuentes en la Fibromialgia.
• Algunos autores piensan que los síndromes miofasciales son epifenómenos de sobrecargas mecánicas reconocibles, mientras que otros opinan que son una forma localizada de fibromialgia.
• Y aunque muchos de los puntos dolorosos del SDM coinciden con los puntos para el diagnóstico de la Fibromialgia, éstos son contiguos pero no generalizados y en menor número que los hallados en dicha enfermedad.
• Es posible que tanto el SDM como la Fibromialgia formen parte del mismo espectro fisiopatológico, pero que se diferencian en la intensidad de los síntomas y signos comentados.

TRATAMIENTO

La Fibromialgia es una patología de tratamiento complicado, al igual que todos los síndromes de dolor crónico, en los que se desoye la causa específica y solamente se conocen detalles pequeños de la fisiopatología.

Hasta la actualidad no hay evidencias claras de remisión con la aplicación de ninguno de los tratamientos, quedando los pacientes insatisfechos con respecto a la atención médica que reciben.

El enfermo con fibromialgia se debe incluir en un programa en el que los siguientes pasos se cumplan: explicación de la naturaleza de la enfermedad, valoración y tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas, cambios en la conducta, evitar la sobrecarga mecánica, acondicionamiento físico, tratamientos locales y, finalmente, tratamiento farmacológico.

Para ello es importante la acción de un equipo multidisciplinar formado por psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, enfermeras, trabajadores sociales y en algunos casos atención en unidades de tratamiento del dolor.

Educación del paciente

La educación sanitaria es fundamental. Consiste en enseñar al paciente que la Fibromialgia es un síndrome muy común, que no tiene riesgo vital ni produce deformidades ni incapacidades graves. Además aclararles que los tratamientos de que se dispone van a mejorarle los síntomas, pero que sólo en un 25% de los casos aproximadamente se consigue una remisión completa, siendo muy frecuentes las recidivas.

Valoración de los factores psicológicos

A pesar de no ser secundaria a un trastorno psíquico, sí que puede ser agravada por ansiedad, estrés o depresión.

Debe analizarse la posibilidad de desarreglos familiares o laborales presentes, pero sin crear excesiva dependencia del médico, puesto que el propio enfermo debe tomar la responsabilidad sobre el control del estrés y el dolor.

Algunas técnicas para aliviar la tensión psicológica, como el biofeedback o la hipnosis han tenido cierto éxito, y en algunos casos puede ser útil el consejo psiquiátrico.

Ejercicio físico

Hay que evitar esfuerzos inútiles y corregir alteraciones posturales laborales y en el domicilio.

La obesidad supone una carga que es conveniente mitigar.

La preparación física es uno de los elementos centrales del tratamiento del síndrome fibromiálgico

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El ejercicio es en sí mismo analgésico al ser inductor de opioides endógenos, además de favorecer el sueño.

Dada la mala tolerancia al ejercicio, el inicio ha de ser paulatino.

Caminar, nadar o montar en bicicleta puede ser un buen comienzo.

Tratamientos locales

Si existe exacerbación del dolor en una zona determinada o en los casos de dolor miofascial pueden realizarse tratamientos locales como masaje profundo, estiramiento de la zona tras la aplicación de frío y la infiltración local de anestésicos locales, sobre todo en los puntos gatillo.

En este punto juega un papel importante la figura del Fisioterapeuta.

Tratamiento farmacológico

El abordaje abarca: intensificar la analgesia central y periférica, disminuir los trastornos del humor, mejorar los trastornos del sueño e incrementar el flujo sanguíneo al músculo y tejidos superficiales.

A pesar de que no existe evidencia de inflamación tisular en la Fibromialgia, los AINEs se utilizan con frecuencia.

Los AINEs pueden tener un efecto sinérgico combinanados con medicaciones que actúan sobre el SNC, pero no son más eficaces que los simples analgésicos.

Por el contrario, determinadas medicaciones activas sobre el SNC como los tricíclicos, amitripilina y ciclobenzaprina son significativamente mejores que el placebo en la Fibromialgia.

En general se puede decir que los fármacos serotoninérgicos (amitriptilina) son más útiles para mejorar el dolor y la calidad del sueño, mientras que los que afectan al metabolismo de la norepinefrina (ciclobenzaprina) mejorarían la fatiga y la depresión, así como el número de puntos gatillo dolorosos.