Deformidades de la Columna vertebral: Escoliosis (Idiopática, Secundaria y Ejercicios para la Escoliosis Funcional)

En la escoliosis encontramos una columna que se inclina lateralmente y el cuerpo de las vértebras se rota.

Se habla que la escoliosis es estructurada en el momento que se da esa rotación. En su ausencia se cataloga esta deformación como una actitud escoliótica.

Las causas que llevan a una escoliosis estructurada es posible conocerlas: ya sean por causa congénita, neurológica, extrarraquídea, por estar los cartílagos de crecimiento lesionados, o por una causa degenerativa.

Pero en un alto porcentaje, el 80%, la causa no se conoce, dando lugar a una escoliosis idiopática.

La actitud escoliótica es probable que la ocasione una dismetría en las piernas, que altera primero a la pelvis y a posteriori al raquis, pero también puede derivarse de una lesión cervical o una lesión en el tronco. Existiendo un conjunto de ellas en las que pueda influir una postura viciosa o, incluso, posterior al parto.

Escoliosis idiopática

Varios son los factores que se estima puedan influenciar en la escoliosis idiopática: elementos nutricionales, anatómicos, infecciosos, factores hereditarios autosómicos dominantes relacionados con el sexo femenino.

La deformación se produce ante una incurvación lateral que el sistema neuromuscular es incapaz de impedir y una rotación, ya sea desde un inicio o de forma secundaria, del cuerpo de las vértebras.

Hay que tener en cuenta en el momento del diagnóstico de la escoliosis cuándo se estima que se inició la deformidad, la edad actual del paciente, el momento en el que aparece la menarquia y los signos puberales, y tener presentes si hay antecedentes de esta patología en la familia.

Exploración física:

Se pide al paciente que se quite el calzado y se desvista y permanezca de pie. Se marcan las apófisis espinosas y las crestas ilíacas para comprobar si está la pelvis en oblicuo. Así como comprobar si hay distinta altura de hombros. Descartar que existan otras patologías asociadas.

Al pedir al enfermo que se incline hacia delante se puede observar si hay alguna curvatura anómala y si las espinas escapulares no son simétricas.

Clínica respiratoria:

Como la deformación del raquis traslada un cambio de la parrilla costal, puede haber cambios en la dinámica de la respiración, que nos puede ayudar para poder diagnosticarla y su pronóstico.

Radiología:

Lo más habitual es realizar placa anteroposterior en posición de pie y sin moverse. Y, en algunas ocasiones, proyecciones tumbado el paciente u otras más especiales de forma excepcional.

Hay que valorar el estado de madurez de las vértebras.

Para medir la desviación se utiliza el método Cobb: Se dibujan dos líneas paralelas, una por la parte de arriba de la vértebra superior de la curvatura y la otra por el lado de abajo de la vértebra inferior.

El componente de rotación se mide teniendo en cuenta la distancia que se alejan los pedículos desde su posición lateral inicial simétrica.

Pronóstico:

Serán determinantes la edad de inicio de la patología, la edad del sistema óseo, la amplitud de la zona repercutida y su etiología. El pronóstico será más negativo cuanto antes aparezca la desviación.

Según el ángulo que se cree en la curva habrá una mayor o menor afectación de la funcionalidad y de la estética.

Es más preocupante una escoliosis secundaria, aunque se desarrolle cuando los huesos ya han madurado, por ser evolutiva. No obstante, una escoliosis idiopática temprana en la que no se controle su evolución puede llegar a ser bastante deformante.

Tratamiento:

Se persigue con él contener y corregir la desviación instaurada.

Es fundamental su inicio precoz porque es cuando aún el paciente está creciendo, el momento en el que se puede frenar y corregir la convexidad provocada.

En cualquier caso, es un método complicado.

El poner un corsé de yeso Milwaukee o el corsé de Boston es a lo que se suele recurrir, o a la tracción continua de Cotrel.

En el momento que las técnicas más suaves no dan resultado se recurre a otras m invasivas, que suelen reducir el tiempo del tratamiento.

Se puede hacer en la cirugía:

• Un abordaje posterior: De entre las técnicas aplicadas, podemos quedarnos con el método de Harrington, en el que se ancla una barra de metal en la vértebra de arriba y la de abajo de la curvatura con el objeto de corregirla.
• Un abordaje anterior: Se busca una artrodesis, resecando los discos involucrados y suele hacerse en la zona dorso-lumbar o lumbar.

Se emplean tornillos y alambre para rectificar la curva.

Se recurre a este abordaje cuando el posterior resulta complicado.

Escoliosis secundaria

En este tipo de escoliosis la causa que la origina se conoce y el tratamiento va más enfocado.

• Neuromuscular: Es usual que necesiten cirugía estabilizadora con doble abordaje, posterior y anterior, al continuar si no deformándose durante la madurez de las vértebras.
• Neuropáticas o miopáticas.
• Displásica: Resaltar la escoliosis secundaria a Marfan.
• Congénita: Derivada de un problema en la segmentación anterior.

Aunque la escoliosis no suele ser evolutiva, es posible que se produzca una importante lordosis y angulación lateral que habrá, de forma temprana, estabilizar mediante una artrodesis contralateral posterior.

• Hereditaria: La más habitual es la deformación en cifosis que sobreviene a una neurofibromatosis.

La cirugía precisa un doble abordaje.

• Yatrogénica: La laminectomía conduce a una escoliosis cifótica que precisará estabilización de abordaje postero-anterior.

Ejercicios terapéuticos para la Escoliosis funcional

Las desviaciones vertebrales o escoliosis antero-posteriores perseguirán con la Fisioterapia los siguientes objetivos:

• Eliminar el dolor derivado al contracturarse la musculatura.
• Corregir la curvatura.
• Luchar contra las dificultades al respirar.

El tratamiento fisioterápico puede dividirse en tres estadíos:

1. Primer estadío: en él que podemos incluir a los enfermos que se beneficiarán de un tratamiento rehabilitador mediante ejecicios de cinesiterapia.
2. Segundo estadío: en éste, al encontrarnos con secuelas más importantes, se necesitará, además de los ejercicios, una corrección ortopédica.
3. Tercer estadío: los pacientes incluidos aquí tienen ya secuelas muy severas, por lo que será imprescindible recurrir a una cirugía correctora.

A continuación vamos a considerar el tratamiento de los pacientes que pertenecen al estadío número 1 y al estadío número 2.

En el primero podemos encontrar a niños y adolescentes de edad comprendida entre los siete y los catorce, que tienen una deviación de la columna vertebral con curvaturas de menos de 35° y que no presentan lesiones radiológicas considerables.

Si la deformación curva es mayor de los 35°, es imprescindible, además de los ejercicios de cinesiterapia, utilizar un corsé ortopédico (segundo estadío).

Es el fisioterapeuta el que creará un programa de ejercicios terapéuticos personalizado que será parte fundamental del tratamiento de corrección deseado.

Se tendrá en cuenta la clínica concreta de la patología para personalizar la cinesitarapia correctiva de forma particular.

Dependiendo de si estamos ante una escoliosis postural o una escoliosis orgánica, el plan de ejercicios variará. En el primer tipo podemos encontrar posiciones en las que hay una ausencia de las desviaciones, ante un incorrecto ajuste muscular de los grupos del tórax, sobre todo a nivel dorsal. Estas desviaciones se denominan distónicas o distáticas, en las que no hay reflejo postural.

En este caso, la cinesiterapia no buscará el fortalecer la musculatura con el objeto de corregir las curvaturas, sino encontrar una postura de partida que consiga hacerlas desaparecer.

Mediante los distintos mecanismos reflejos y automáticos que hacen que la columna esté debidamente alineada, se reeducará la correcta postura del paciente en sus actividades del día a día.

Podemos dividir en dos tipos los ejercicios de reeducación de este plan de tratamiento:

• Segmentarios: zona aquellos en los que se mueve una o más articulaciones sin mover el resto del organismo, sin desplazamiento en el espacio, por lo que no es necesario hacerlos en un lugar especial.
• Deambulación general: aquí el paciente moviliza su cuerpo en distintas direcciones, por lo que es imprescindible que se lleve a cabo en un espacio determinado, como puede ser un gimnasio o sala de tratamiento amplia, sin muchos obstáculos.

Ejercicios segmentarios

Estos ejercicios parten de una postura en la que la columna vertebral está recta, en las distintas posturas de reducción, que son aquellas en las que el tórax está paralelo al suelo. Y son:

1. Decúbito supino (boca arriba).
2. Decúbito prono (boca abajo).
3. Cuadrúpeda horizontal (cuatro patas).

Se partirá de una posición de inicio, seguida de la ejecución del ejercicio, que llevará a una posición final de reposo, durante las que se contraerá de forma estática y tónica la musculatura extensora del dorso.

Se estimula la percepción de movimiento y posicional de las distintas partes de su cuerpo al paciente en los diferentes momentos del desarrollo del ejercicio, otorgándole la capacidad de controlar la velocidad, la intensidad, la direccionalidad y el desplazamiento en sus movimientos.

Así el enfermo, con esta concienciación, desplegará una corrección autómata, mediante una contracción simétrica refleja de los músculos de la región cervical y región dorsal, ya sea al estar sentado o estar de pie.

Vamos a ver cuatro posibles ejercicios llevados a cabo en las posiciones nombradas.

Posición en decúbito supino

• El primer ejercicio busca que el sujeto aprenda a colocar de forma simétrica en línea recta todas las partes de su cuerpo, cabeza, cuello, tórax y sus piernas, colocando después sus brazos en distintas posiciones, ya sea en extensión o flexión, aunque siempre simétricas. En primer lugar lo hará visualizando su posición, para posteriormente intentarlo hacer cerrando los ojos, desarrollando de este modo su sentido de la posición (estatestesia) y su sentido de movimiento (cinestesia), siempre con la ayuda del fisioterapeuta.
• El segundo ejercicio pretende obtener de forma presta y automática la postura correcta y así lograr que el paciente se relaje sin hacer ningún movimiento de más (regulación de las funciones tónicas). Es un ejercicio interesante.
• Cuando ya se haya conseguido todo lo anterior, iremos a un tercer ejercicio que se trata de contraer la musculatura de todas las partes del cuerpo, pero sin que se altere un ápice la alineación postural adoptada (regulación de las funciones estáticas).
• A continuación se pedirá al paciente que mueva de forma activa, primero sucesivamente y luego a la vez, los brazos y las piernas, conservando inalterable la posición de cabeza, cuello y tórax. Si se pierde la alineación detendrá el movimiento. Se partirá de una movilización de la región distal y, posteriormente, de la región proximal de las extremidades.
• Para todo esto el esfuerzo estático vertebral que tiene que hacer el paciente se incrementa al intentar que el cuerpo permanezca alineado ante la movilidad distal de sus extremidades.
• Una vez alcanzado el control de estos esfuerzos progresivos de regulación tónica y regulación de las funciones estáticas, se puede comenzar con el trabajo de ejercicios de hiperextensión del tronco. Por ejemplo:

Posición de inicio: poner la cabeza, el cuello, el tórax y las piernas en línea recta con los pies, brazos a lo largo del cuerpo con la palma de las manos mirando al techo con los dedos pulgares hacia el exterior.

Ejercicio: elevar el tronco tocando el suelo sólo con la nuca y el hueso sacro, conservar la postura unos segundos.

Posición final: pasar a reposo, respirar, relajar y volver a la posición inicial.

• Ejercicio final en decúbito supino para estirar la columna:

Posición de inicio: brazos sobre la cabeza y paralelos entre sí, con la cabeza, el cuello y el tórax y las piernas entre ellos, en línea recta y entre ellos, pies en extensión dorsal.

Ejercicio: a la vez de empujar los brazos sobre la cabeza, se flexiona dorsalmente los pies. Mantener durante unos segundos.

Posición final: pasar a reposo, respirar, relajar y volver a la posición inicial. Se pueden hacer varias repeticiones.

Otros ejercicios tendrán lugar partiendo de las distintas posturas antes mencionadas: decúbito prono, cuadrupedia, además de en postura erecta. Se recomiendan también hacer, además de estos ejercicios específicos, otras actividades deportivas como la natación, ejercicios rítmicos, movimientos atléticos y ejercicios en forma de juegos, que hagan más ameno el tratamiento.

Las escoliosis funcionales evolucionan de forma positiva en un alto porcentaje de los casos (un 90% de ellos) con la ejecución del programa terapéutico, siendo imprescindibles:

• Que se haga una correcta selección de ejercicios, que lleven a un progreso real.
• Que el tratamiento se lleve a cabo sin interrupción.

Esto será posible siempre que haya una completa colaboración entre el paciente y el fisioterapeuta.