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Tobillo y pie: Tendinitis, esguince y bursitis

Es, junto a la mano, una zona anatómica muy compleja.

Tobillo y pie: Tendinitis, esguince y bursitis

CONCEPTOS GENERALES DE ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y MECÁNICA ARTICULAR

  • La articulación del tobillo es tipo bisagra simple y suele admitir el movimiento en un plano: flexión dorsal hasta 20° y flexión plantar 50°; también permite rotar axialmente hasta 18° el astrágalo sobre la tibia.
  • La tróclea astragalina y la mortaja tibioperonea la componen.
  • La unión del extremo inferior de la tibia, del peroné y el cuerpo del astrágalo constituyen la articulación tibio-tarsiana.
  • Estos huesos están unidos entre sí por una cápsula sinovial, afianzada por ligamentos, que forman una cavidad articular recubierta por líquido sinovial, que comunica con los tendones adyacentes.
  • Funcionalmente la mortaja tibio-peronea (maléolo externo, pilón tibial y maléolo interno) con forma de pinza y el astrágalo permiten movimientos de flexión y extensión.
  • Anatómica y funcionalmente está unida a las articulaciones subastragalina y mediotarsiana.
  • A pesar de las grandes tensiones a las que se ve sometida, es una articulación estable, gracias a los ligamentos y los músculos que la rodean.
  • Mecánicamente el pie se comporta como una palanca de segundo género.
  • El punto de apoyo está formado por el apoyo metatarsiano.
  • El peso corporal, transmitido por la tibia al pie a través del tobillo, actúa como resistencia.
  • El tendón de Aquiles, el más potente del cuerpo tras el rotuliano, es el encargado de la fuerza.
  • El juego articular normal del tobillo se cimenta en las concordancias entre el astrágalo, el calcáneo y el escafoides.

La cohesión natural de los huesos del tobillo es lo que le da estabilidad, reforzada por la distribución y resistencia de los ligamentos asociados:

Ligamentos Tibio-peroneos inferiores, anterior y posterior

Unen la tibia y el peroné.

Ligamento Lateral externo

Este ligamento se compone de tres fascículos que se originan en el peroné a nivel proximal, a nivel distal los fascículos anterior y posterior se anclan en el astrágalo y el fascículo central se adhiere en el calcáneo.

Ligamento medial o interno

Tiene forma triangular por lo que recibe el nombre de ligamento deltoideo y es enormemente fuerte. A nivel proximal se fija en el maléolo interno y a nivel distal las fibras de la parte superficial se anclan en el escafoides, el ligamento calcáneo-escafoideo y el calcáneo y las fibras profundas pasan a la superficie medial del astrágalo.

PATOLOGÍA CÁPSULO-LIGAMENTOSA

Las lesiones de los tejidos blandos del tobillo son demasiado frecuentes y en los casos más fuertes son complicadas de diferenciar de determinadas lesiones no desplazadas.

La exploración radiológica, principalmente para descartar una posible fractura, es primordial en todas las lesiones excepto en las que claramente son muy leves y también cuando los síntomas son duraderos.

Ligamento lateral

El ligamento lateral se lesiona en traumatismos por inversión, supinación forzada.

Se puede provocar un desgarro parcial en el que sólo se rompen algunas fibras, que estaríamos en la clasificación de esguince de tobillo.

En estos casos y si no es recidiva el tratamiento es conservador y puede recuperarse totalmente y de forma rápida con un tratamiento adecuado y reposo.

Si el ligamento está desgarrado o desinsertado completamente del peroné, el astrágalo se encuentra libre para oscilar, y si el ligamento lateral no se cura se presenta una inestabilidad crónica del tobillo.

En las fases agudas se debe realizar un tratamiento con inmovilización prolongada, escayola o reparación quirúrgica.

Si el diagnóstico es tardío, la reconstrucción quirúrgica del ligamento lateral suele dar buenos rendimientos.

Ligamentos tibio-peroneos inferiores

Realizan la cohesión entre los extremos inferiores de tibia y peroné.

El extremo distal del peroné se dirige en dirección lateral y proximal cuando se realiza la flexión dorsal del pie, y se acopla con la parte superior del astrágalo; son los ligamentos tibio-peroneos inferiores y la membrana interósea los que limitan este movimiento.

Pudiéndose provocar desplazamiento lateral del peroné y del astrágalo cuando se lesionan.

El tratamiento consiste en realinear el astrágalo con la tibia y reducir cualquier deplazamiento del peroné.

Se reduce atornillando el peroné a la tibia o mediante una inmovilización con yeso.

Ligamento medial

Es muy fuerte y ante sobrecarga en las lesiones articulares del tobillo, por regla general, en vez de romperse, se produce un arrancamiento del maléolo.

Las roturas del maléolo suelen ir asociadas a fracturas del maléolo lateral.

Es precisa la reparación minuciosa de cualquier fractura asociada y, en ocasiones, es necesaria una reparación quirúrgica.

BursitisPATOLOGÍA TENDINOSA

Son once los tendones que atraviesan el tobillo para alcanzar sus inserciones en el pie. Salvo el tendón de Aquiles y el tendón plantar, disponen de una vaina sinovial .

Clasificación:

Estos tendones son:

En la cara anterior:

  • Tibial anterior.
  • Peroneo anterior.
  • Extensor largo del primer dedo.
  • Extensor largo de los dedos.

En la cara medial:

  • Tibial posterior.
  • Flexor largo del pulgar.
  • Flexor largo de los dedos.

En la cara lateral:

  • Peroneo largo.
  • Peroneo corto.

En la cara posterior:

  • Tendón de Aquiles.

Tendón de Aquiles

Las lesiones que puede presentar son rotura parcial o completa, o peritendinitis con mayor o menor grado de tendinosis.

Determinadas roturas se relacionan con infiltraciones de corticoides. En la rotura completa del tendón aparece un chasquido y dolor súbito con impotencia funcional que nos facilita su diagnóstico. Es posible un diagnóstico erróneo ante la conservación de cierta capacidad de flexión plantar y a la menor sensación de dolor por parte del paciente. El hematoma local y el edema esconden una falta de continuidad del tendón que suele localizarse entre 2 - 6 cm desde la inserción del calcáneo. La maniobra de Thompson o prueba de la expresión nos ayuda a distinguir una rotura completa de otra parcial. Para ello el paciente se coloca en decúbito prono y se presiona los músculos de la pantorrilla por debajo de la zona de mayor circunferencia. El pie se flexiona hacia la planta si el tendón no está totalmente roto (Thompson negativo).

También es eficiente el estudio por imagen, ya sea radiográfico, ecográfico, TC y RMN.

En la peritendinitis el tratamiento utilizado es conservador y solamente se recurre a la cirugía cuando la clínica persiste durante meses, llevando a cabo una limpieza quirúrgica y la reconstrucción del tendón.

El tratamiento del tendón de Aquiles es muy controvertido yendo desde una actitud meramente conservadora a quirúrgica.

Es un tratamiento controvertido con desventajas, la elevada recidiva del conservador y la morbilidad postoperatoria.

El tratamiento conservador consiste en inmovilización en ligera flexión plantar de 7 a 9 semanas. En la opción quirúrgica se sutura el tendón pudiendo llegar a recubrirla con un girón.

Se suele utilizar la opción conservadora, salvo en atletas y deportistas que se decanta por la quirúrgica.

Tendón del músculo tibial posterior

El músculo tibial posterior es el más potente inversor del pie. Pasa por detrás del maléolo medial, situado por delante del tendón del flexor largo de los dedos, insertándose en la tuberosidad del escafoides, en la cara inferior del cuboides y en la base del segundo, tercero y cuarto metatarsianos.

Su ruptura provoca el hundimiento del borde medial del arco longitudinal. Es causa de pie plano doloroso adquirido en el adulto. La rotura es gradual, la deformidad se produce sobre todo en mujeres mayores de 40 años.

Acontece dolor espontáneo en el trayecto retromaleolar del tendón y su palpación suele manifestar dolor y tumefacción.

En la prueba radiográfica se observa las desviaciones de los ejes longitudinales del astrágalo y del calcáneo y la pérdida de las relaciones normales entre astrágalo y escafoides.

El tratamiento de la rotura del tendón del músculo tibial posterior puede ser conservador y quirúrgico.

Conservador, mediante reposo y ortesis con antiinflamatorios en la fase aguda.

En personas jóvenes y activas se emplea el tratamiento quirúrgico, consistente en la solución de continuidad, la reimplantación del tendón en el escafoides, si se hubiese desprendido, o en la reconstrucción, ante lesiones degenerativas (tendinosis), utilizando el flexor largo de los dedos.

Cuando encontramos ya deformidades hay que recurrir a artrodesis, como la astrágalo-escafoidea y la triple.

Tendones peroneos

Comparten una vaina tendinosa, que se inicia a unos 4cm del maléolo lateral, y luego se establecen en vainas independientes.

Las posibles lesiones son la tenosinovitis, la rotura y la luxación traumática.

La tenosinovitis puede comenzar tras traumatismos óseos, presentándose de manera estenosante por detrás del maléolo lateral.

Se percibe dolor espontáneo en el lateral del tobillo, en el trayecto tendinoso y tumefacción.

La inversión forzada del pie, con flexión plantar, provoca dolor agudo.

El tratamiento es en principio conservador, reposo y ortesis.

La persistencia de la clínica puede llevar a cirugía, cuyos fines serán la exploración y liberación del tendón o tenólisis.

La ruptura de los tendones peroneos es rara y necesitarán de reparación quirúrgica.

La luxación traumática se origina como consecuencia de la rotura del ligamento anular o retinaculum que mantiene en posición los tendones peroneos y saltan hacia delante por encima del maléolo externo.

En el tratamiento conservador suelen aparecer recidivas, por ello, se suele aconsejar el quirúrgico para reconstruir la corredera o túnel osteofibroso.

Bursitis

La inflamación de las bolsas articulares o bursitis puede desarrollarse en el talón, esencialmente en la parte posterior del calcáneo en estrecha proximidad con el tendón de Aquiles y en los espacios intermetatarso-falángicos.

En la zona posterior del talón hay dos bolsas: una anatómica, subfascial o profunda y otra sinovial que puede comunicarse con la cavidad articular subastragalina.

En presencia de un traumatismo crónico repetitivo sobre el talón puede desarrollarse una bolsa eventual superficial subcutánea, en la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo. La inflamación de la bolsa subcutánea y accidental se percibe como enrojecimiento, tumefacción y dolor.

Normalmente provocadas por los zapatos ajustados, de tacón alto en la mujer.

Cuando la bursitis superficial se hace crónica, en la mayoría de los casos es bilateral produciendo unas tumoraciones antiestéticas.

Es menos frecuente la inflamación de la bolsa profunda y sinovial y difícil. El dolor no se focaliza, y la tumoración no se evidencia al estar recubierta por el Aquiles.

Esta bursitis puede ser el primer síntoma de artritis reumatoide en el pie posterior.

El síndrome de Haglund está forrmado por una bursitis profunda junto con peritendinitis del tendón de Aquiles, una bursitis superficial y una prominencia manifiesta de la porción posterosuperior del calcáneo.

El tratamiento debe ser inicialmente conservador, eliminando el desencadenante traumático.

Al no obtener resultado se puede acudir a la cirugía, llevando a cabo la extirpación de la bolsa adventicia y la remodelación de la parte posterior del calcáneo con la exéresis de la prominencia excesiva.

Hay que tener cuidado con la indicación quirúrgica de una bursitis profunda ya que puede ser el comienzo de una artritis reumatoide.

La inflamación de las bolsas intermetatarsofalángicas se relaciona básicamente con el desarrollo de una neuralgia de Morton o primera manifestación de una artritis reumatoide en el pie anterior.

Fisioterapia pie

FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES DE TOBILLO Y PIE

Fisioterapia en la rotura del tendón de Aquiles

La rotura del tendón de Aquiles suele asociarse a un adelanto patológico del tendón. Esta degeneración debilita una zona determinada que, si se coloca bajo una tensión excesiva, puede romperse. El lugar más habitual de ruptura suele ser de 2 a 6 cm del calcáneo.

Tratamiento fisioterápico

El principal objetivo es devolver al tendón su fuerza y flexibilidad. Inmediatamente después de la lesión se indica aplicación de hielo, compresión, elevación e inmovilización.

Un tratamiento conservador implica una extensa inmovilización durante dos meses. Posteriormente se inicia un programa progresivo de extensión y potenciación.

Se deben de utilizar alzas en ambos zapatos para menguar la tensión sobre el tendón.

La rehabilitación debe ser gradual, practicando un seguimiento cuidadoso del dolor y del tipo de actividades que puede ejecutar el paciente.

Con el tratamiento conservador existe la posibilidad, sobre todo en las personas deportistas, de que se provoque una nueva rotura.

El programa de rehabilitación postquirúrgico sigue un curso similar. Una inmovilización entre 6 y 8 semanas, seguida por los ejercicios de amplitud de movimientos, particularmente la flexión dorsal.

Cuando la amplitud de movimiento vuelve a ser normal, se empezará el programa de ejercicios de resistencia gradual.

1.- Fase I:

  • Crioterapia.
  • Compresión (vendaje compresivo).
  • Elevación del miembro inferior afectado.
  • Inmovilización (férula de yeso, ortesis, etc.).

2.- Fase II:

  • En tratamiento conservador: inmovilización durante 2 ó 3 meses.
  • Tratamiento quirúrgico: Reparación quirúrgica.

3.- Fase III:

  • Alzas en talones
  • Ejercicios de amplitud de movimiento pasivo y activo.
  • Estiramientos suaves (con rodilla flexionada y estirada).
  • Ejercidos de resistencia progresiva.
  • Crioterapia (masaje con hielo) tras las sesiones de ejercicio.

En las primeras fases hay que hacer hincapié en que la marcha debe de realizarse sobre superficies lisas.

Fisioterapia en los esguinces de tobillo

Los esguinces de tobillo son muy frecuentes y deben tratarse adecuadamente para evitar recidivas y retrasos en la incorporación a la vida diaria, o en los deportistas a la competición. Por lo que el tratamiento fisioterapéutico debe tener como objetivos la curación rápida y completa del sujeto y evitar en lo posible las recaídas, obteniéndose una óptima recuperación funcional y una rápida adaptación a la vida activa diaria y sin secuelas.

Protocolo de fisioterapia

En un esguince de 2° grado el objetivo del tratamiento fisioterápico es evitar la atrofia muscular, las retracciones téndino-ligamentosas, las rigideces articulares y readaptar lo antes posible al paciente a la vida activa. Una vez diagnosticado el esguince de 2° grado se aplica un vendaje funcional, crioterapia cada 4 horas durante 15 minutos, antiinflamatorios y analgésicos habituales y deambulación en descarga. 24 horas tras la lesión aguda, dependiendo del dolor, se puede empezar a aplicar el siguiente protocolo:

1.- Fase 1 (precoz):

  • Revisar el vendaje funcional.
  • Ejercicios de bombeo con el pie en alto (40 repeticiones 2 veces al día).
  • Caminar con dos bastones en descarga.
  • Crioterapia local cada 4 horas durante 15 minutos.
  • Duración: primeras 48 horas.

2.- Fase 2:

  • Quitar el vendaje funcional y exploración de la lesión (supervisar el hematoma y edema).
  • Isométricos resistidos para flexo-extensión y lateralizaciones del pie.
  • Estiramientos autopasivos del tendón de Aquiles y enseñanza de estiramientos.
  • Estiramientos de los flexores y extensores de los dedos del pie (activos y pasivos).
  • Ejercicios punta-talón y propioceptivos.
  • Drenaje linfático.
  • Colocación de vendaje funcional.
  • Crioterapia 3 veces al día.
  • Deambulación en descarga.
  • Duración: 5-7 días.

3.- Fase 3:

  • Retirada del vendaje funcional.
  • Aplicación de láser o alta frecuencia (10 min, 50-60 w) en la zona dolorosa.
  • Ejercicios activo-resistidos de dorsal flexión y eversión-inversión del pie.
  • Estiramientos manuales del tendón de Aquiles.
  • Pedal cinético con resistencia progresiva.
  • Potenciar tibial anterior y peroneos con zapatilla cinética.
  • Ejercicios punta-talón en carga.
  • Ejercicios propioceptivos (tabla de Freedman).
  • Autoestiramientos del tendón de Aquiles y tríceps sural.
  • Ultrasonido en maléolo externo.
  • Deambulación con carga total y tobillera.
  • Readaptación progresiva a la actividad habitual del paciente.

Fisioterapia en la bursitis retrocalcánea

La bursitis retrocalcánea es una lesión inflamatoria por sobrecarga que afecta la bolsa retrocalcánea, localizada en el calcáneo delante de la inserción del tendón de Aquiles. El dolor crece con la actividad y suele ir unido de una leve inflamación. Este proceso puede derivarse de microtraumatismos del tacón del calzado. A veces se confunde con una tendinitis del tendón de Aquiles.

Tratamiento

El tratamiento inicial debe dirigirse a corregir la irritación causada por la suela del calzado. Elevando el talón con alzas se alivia la irritación. Hay que modificar el ejercicio para disminuir la irritación de la bolsa.

Las técnicas más efectivas para reducir la inflamación son:

  1. Baños alternos de agua fría y caliente.
  2. Masaje con hielo.
  3. Fonoforesis con crema de Hidrocortisona.
  4. Utilizar un calzado adecuado para mermar la fricción de la bolsa.
  5. Corrección de los puntos de apoyo en la marcha.

La cirugía se aconseja en casos extremos. Siendo necesaria una de inmovilización de 8 semanas. Después de eliminar la escayola, se realizan ejercicios de amplitud articular y un programa de potenciación con el objeto de recuperar la fuerza y la flexibilidad de la musculatura de la pierna.

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