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Fracturas de la Espina Tibial y Diáfisis de la Tibia y el Peroné

Fractura Espina Tibial
Clasificaremos los distintos tipos de Fracturas en estas regiones de la Tibia y el Peroné, detallando los tratamientos que se realizan teniendo en cuenta las opciones adecuadas para cada caso en concreto.

Fracturas de la Espina de la Tibia

Estas fracturas de la eminencia intercondílea se producen dentro de la articulación. El ligamento cruzado anterior tira gravemente en el segmento anterior a la espina, provocando el arrancamiento.

Lo más habitual es que se presenten en niños entre 10 y 12 años. De forma puntual puede darse en adultos jóvenes.

Clasificación

Se pueden considerar estos tipos según el distanciamiento del fragmento del hueso:

  1. Tipo 1: ínfimo desplazamiento del segmento roto del margen anterior.
  2. Tipo II: el borde posterior continúa pegado a la meseta de la tibia y el tercio anterior fragmentado se separa.
  3. Tipo III A: la parte fragmentada se desplaza por completo.
  4. Tipo III B: el segmento desplazado completamente rota hacia atrás y arriba.
  5. Tipo IV: la zona avulsiva se rompe en numerosos fragmentos.

La sufren los niños al caer de la bicicleta, caballo, motocicleta o en otros deportes.

La rotura de meniscos, más el lateral, y de la cápsula y ligamentos suele asociarse a esta fractura-arrancamiento tibial.

Clínica

Los síntomas clínicos que aparecen son impotencia funcional, de la flexo-extensión, dolor y rodilla tumefacta, ante el derrame que se produce dentro de la articulación.

Radiología

Ayudan en el diagnóstico las radiografías laterales, anteroposteriores y selectivas de la espina tibial.

Tratamiento

Dependiendo del tipo de fractura se llevará a cabo un tratamiento u otro.

En los tipos I y II se recurre a la colocación de yeso de 4 a 6 semanas, de tobillo hasta la ingle y en extensión o leve flexión.

Hay distintas opciones para las del tipo III:

  • Tratamiento conservador: Se reduce abiertamente y se fija con alambres de Kirschner internos, e inmoviliza con yeso; los alambres serán más tarde quitados.
  • Reducción y fijación por artroscopia: Se aplica, sobre todo, en las fracturas Tipo III A y Tipo III B. Siempre y cuando no haya otras lesiones asociadas que necesiten de cirugía directa.

Fracturas Diafisarias de la Tibia y el Peroné

La disposición subcutánea de la diáfisis de la tibia la hace vulnerable a traumatismos directos en accidentes, con mucha posibilidad de que se produzcan fracturas abiertas de la misma. Y de igual forma tiene un posicionamiento fácil abarcable quirúrgicamente.

Los segmentos fracturados del hueso suelen desplazarse considerablemente tras el trauma al presentar poca resistencia un fino periostio que cubre la diáfisis de la tibia.

Un problema que puede resultar tras la fractura es la de consolidación del foco por su irregular vascularización.

Mecanismos de producción

Tenemos mecanismos directos e indirectos.

  • Mecanismos directos: Son aquellos en las que hay un impacto del cuerpo en movimiento moderado o veloz, chocando contra la diáfisis del hueso y lesionando al mismo y a las correspondientes partes blandas. Se dan en las colisiones de los ciclistas y motoristas con los coches, accidentes de coches o atropellos a peatones.

    También se consideran mecanismos directos las fracturas provocadas por armas de fuego, en la que la velocidad del proyectil es muy alta.

  • Mecanismo indirecto: Es aquel que se produce al fijar el pie con firmeza en el suelo y darse una mezcla de flexión y torsión de tibia y peroné. Y también por caídas desde una altura importante.

Fractura Diáfisis Tibial y Peroné

Clasificación

Nos basaremos en la clasificación de fracturas de Edwards:

  1. Según la integridad de la superficie: Se habla de fracturas abiertas y cerradas. Las abiertas son bastante frecuentes En la diáfisis de la tibia son habituales las primeras.
  2. Según la distribución en el espacio del trazo de la fractura:
    • Fracturas transversas: existe un ángulo mayor de 45° entre la línea de fractura y la diáfisis.
    • Fracturas longitudinales: el ángulo entre el eje mayor de la diáfisis y la línea de fractura es menor a 45°.
    • Fracturas dobles o segmentarias: son dos las líneas de fracturas y a dos niveles diferentes, y con un segmento intermedio.
    • Fracturas conminutas: se crean diversos fragmentos.
  3. Según la localización de la línea de fractura: Se consideran las fracturas de tercio proximal, medio o distal.

    También se puede hablar de fracturas diafisarias y metafisarias.

  4. Según el desplazamiento de los fragmentos: se clasifican en fracturas desplazadas y fracturas no desplazadas.

Hay tres tipos de fracturas abiertas, según su complejidad y gravedad:

  1. Tipo I: Un fragmento puntiagudo provoca desde dentro hacia fuera una herida de menos de 1 cm.
  2. Tipo II: Se causa una herida de más de 1 cm ante un traumatismo directo sobre la tibia, contaminándose los tejidos y con lesión medular.
  3. Tipo III: Es mayor de 5 cm la herida de la fractura abierta, presentando gran contaminación de los tejidos blandos y afectación muscular considerable.

Estas fracturas abiertas suelen producirse en accidentes de tráfico o disparos, por una alta energía cinética.

Las fracturas dobles, asociadas con lesiones vasculares son usuales en estos casos.

Son diversos los ejes que pueden afectar a los fragmentos desplazados:

  • Angulación.
  • Rotación.
  • Desplazamiento lateral de un fragmento con respecto al otro.
  • Acortamiento.

Clínica

En las fracturas de la diáfisis de tibia y peroné podemos ver la sintomatología clásica:

  • Deformación.
  • Dolor acentuado.
  • Impotencia de la funcionalidad y padecimiento de los tejidos blandos, apareciendo heridas más o menos extensas y complicadas en las fracturas abiertas y, en las cerradas, edema o ampollas con líquido seroso o sangre.

Aunque raros, deben descartarse el síndrome compartimental, las lesiones vasculares y nerviosas.

Radiología

Se realizan placas radiográficas con perspectiva lateral, anteroposterior y oblicua de la tibia y peroné y de las articulaciones adyacentes.

Tratamiento

Son dos las vertientes a la hora de llevar a cabo el tratamiento: una que considera los métodos conservadores y otra que opta por métodos quirúrgicos con fijación interna.

Las diferentes opciones técnicas a tener en cuenta son:

  1. Reducción cerrada:
  2. Mediante manipulación del foco de fractura con la pierna colgando: Sobre la mesa de intervenciones, con la rodilla flexionada a 90°.

    Para traccionar y corregir el acortamiento es posible valerse de un peso determinado que cuelgue o un determinado dispositivo mecánico.

    La reducción debe ser admisible, sin que el desplazamiento lateral sea mayor del grado 1 de Weissman, sin rotación ni distracción y con un acortamiento aceptable solamente si es de excasos milímetros.

    Tras la reducción cerrada, se pone un yeso desde la ingle hasta la base de los dedos, en extensión o ligera flexión de la rodilla.

    Mediante inmovilización de yeso: De toda la pierna por 2 semanas, también desde la ingle hasta los dedos. Luego se cambia por una sujeción funcional (Sarmiento) enyesada, por debajo de la rodilla, permitiéndose ya desde este momento la deambulación.

    Posteriormente se cambia por una ortesis funcional, por debajo de la rodilla.

    En ocasiones, se recurre a introducir en el yeso clavos de Steinman, en tormo al foco de fractura y que ayudan a la reducción y estabilidad.

  3. Colocación de clavos intramedulares: Usualmente los clavos Lottes, modificados en el sistema AO/ASIF y siguiendo los fundamentos de Küntscher.
  4. Fijación interna: Dependiendo de la fractura, se emplean tornillos y placas de osteosíntesis rígida, con el instrumental del sistema AO/ASIF.
  5. Fijación externa: Se utilizan dispositivos tipo Hoffman o variantes como las del sistema AO/ASIF.

En las fracturas cerradas se suele optar por una reducción cerrada, inmovilizando después la pierna con yeso inicialmente y después por una inmovilización funcional, tipo Sarmiento. Cuando hay una fractura conminuta o la fractura está o muy arriba o abajo no se recomienda usar este último tipo funcional.

En las fracturas abiertas se realiza primero la intervención quirúrgica para eliminar el tejido muerto o dañado e irrigar bien la herida y luego se suele emplear una fijación externa.

En las fracturas inestables como pueden ser las fracturas oblicuas cortas o las fracturas transversas del tercio medio de la tibia, en las que hay una separación considerable, y en las fracturas segmentarias, se suele recurrir a la utilización de clavos intramedulares.

Otra opción técnica a tener en cuenta es la fijación interna con los procedimientos del sistema AO/ASIF.

No obstante, si no se realiza el enclavamiento intramedular, se puede optar por una fijación interna mejor, según determinadas experiencias, de forma diferida cuando se trate de una fractura inestable.

Complicaciones

Las fracturas de la diáfisis de la tibia y del peroné pueden presentar muchas y relevantes complicaciones, de entre las que tenemos que tratar con sumo cuidado:

  • Infección: Hay que evitar la infección de los tejidos blandos así como del foco del hueso fracturado (osteítis fracturaria), que es fácil que aparezca en el tratamiento quirúrgico de las fracturas de la tibia.
  • Consolidación en disposición errónea: Cuidar que no se produzcan deformaciones en valgo o en varo, acortamientos o alineaciones defectuosas en rotación de los dos segmentos fracturados.
  • Variaciones en el proceso correcto de consolidación: Especialmente en los casos de las fracturas abiertas.
  • Si desde los 4 a 9 meses de la fractura (16 a 36 semanas) no encontramos una correcta unión de los fragmentos observable en la radiografía, se estima que hay un retraso en la consolidación.

    Ya pasadas las 36 semanas (9 meses) si no hay esa unión, ya hablamos de un fracaso de consolidación.

  • Pseudoartrosis: Se consideran dos grupos: la forma atrófica y la hipertrófica.
  • Que haya o no infección y el grado de vascularización de los segmentos fracturados son los factores que se tienen en cuenta a la hora de clasificarlas.

    1.- Según la infección: Podemos hablar de infectadas, las no infectadas y las que estuvieron infectadas con anterioridad.

    En las pseudoartrosis infectadas se encuentran complicaciones como una vascularización mermada, defectos en el hueso, problemas de recubrimiento del foco de fractura con el tejido blando, entre otras y que dificultan el tratamiento.

    A pesar ello, con un correcto tratamiento, se consigue la consolidación con una pseudoartrosis infectada, a pesar que exista esa relativa infección.

    2.- Desde el punto de vista del grado de vascularización:

    • Forma atrófica: las terminaciones de las fracturas son afiladas, con una vascularización escasa y disminución de la densidad ósea. Suelen entrar en este grupo gran parte de las fracturas infectadas, con fracaso de consolidación.
    • Forma hipertrófica: su apariencia externa se asemeja a la de la pata de un elefante. Los extremos del foco de fractura se separan unos milímetros, y están bien vascularizados relativamente.

Tratamiento de las Pseudoartrosis

En el caso de que se produzca un fracaso de la consolidación de la fractura de la diáfisis de la tibia, se pueden barajar las siguientes opciones:

  • Conservación de la inmovilización con yeso: Si se mantiene un prolongado período de tiempo la inmovilización puede conseguirse una consolidación de un fracaso anterior, aunque puede derivar en otros problemas como la incapacidad funcional de la pierna inmovilizada.
  • Estimulación eléctrica de las terminaciones del foco de la fractura: El efecto piezoeléctrico es el que induce a la consolidación de la zona fracturada.
  • Pero este tratamiento está contraindicado en casos infecciosos muy activos, en pseudoartrosis con pseudocavidad sinovial, y en las que hay mucha separación entre los extremos.

  • Tratamiento quirúrgico: Cuando la consolidación de la tibia fracasa se suele recurrir a las intervención quirúrgica.

Son tres los procedimientos de cirugía posibles:

  1. Uso de clavos intramedulares: Una vez restablecida la correcta irrigación del periostio en las pseudoartrosis del tercio medio de la tibia se introduce el clavo intramedular de Küntscher. Esta técnica precisa de un suficiente fresado en dicho tercio, llegando a destruir la circulación del endostio.
  2. Algo por lo que se puede considerar ésta como una técnica ventajosa es que posibilita que el enfermo pueda apoyar en carga la pierna operada de manera temprana.

  3. La fijación interna: Se utilizan las placas de compresión, y se suele llevar a cabo en los casos de las formas hipertróficas, pero no en las atróficas, ni tampoco en las infectadas.
  4. La fijación externa: Se suele emplear en las pseudoartrosis infectadas, al consentir la preparación del foco para la colocación, más tarde, de injertos óseos esponjosos.
  5. En cualquier modo, la utilización de injertos de hueso esponjoso, junto con la fijación, agiliza el proceso de consolidación. Estos injertos es usual ponerlos colocan, habitualmente, en el tercio medio y distal de la tibia, posterolateral, tras llevar a cabo una decorticación leve de la diáfisis.

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