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Artrosis de miembros inferiores: Profilaxis, Tratamiento Fisioterápico y Rehabilitación

CLASIFICACIÓN

Artrosis coxofemoral

Provoca un gran trastorno funcional, por lo que se la considera una de las localizaciones más graves. Normalmente es secundaria (90%), sobre todo a problemas del desarrollo o congénitos. Es en la segunda mitad de la vida cuando suele aparecer, siendo, a veces, bilateral.

La clínica es de dolor, principalmente localizado en la región inguinal e irradiado por la cara anterior del muslo hasta la rodilla.

En las radiografías se observa un estrechamiento del espacio articular y deformaciones óseas.

A la exploración aparece dolor e, inicialmente, disminución de la rotación interna de la cadera al inicio y, más tarde, de la extensión, rotación externa, abducción y flexión.

Artrosis

Hay tres tipos de artrosis coxofemoral según su localización:

  • Localizada en el polo superolateral: Es la más frecuente, aproximadamente el 46% de los casos. En su mayoría en hombres y en casos de subluxación congénita de cadera.
  • Localizada en el polo medial: Predomina en mujeres (19%).
  • De distribución concéntrica: es el tipo más frecuente en artrosis generalizada.

Artrosis de rodilla

La suelen presentar mujeres mayores de cincuenta años. Al principio unilateral y luego bilateral.

Un factor de riesgo contrastado para padecer artrosis de rodilla es la obesidad.

Podemos encontrar:

Artrosis FEMORORROTULIANA

  • Dolor al presionar las carillas rotulianas y golpear la rótula.
  • Signo del cepillo positivo

.

Artrosis FEMOROTIBIAL

  • Dolor al oprimir los ligamentos laterales y los extremos de la interlínea

El principal síntoma el dolor, de carácter mecánico, más intenso al bajar que al subir escaleras (signo de la escalera) o al levantarse de un asiento. Habituales derrames articulares y rara vez signos inflamatorios. Se suele afectar el compartimento medial aislado o asociado al fémoro-patelar., El dolor será lateral o posterior si la artrosis prevalece en los compartimentos fémoro-tibiales.

En el estudio radiológico podemos encontrar pinzamiento articular, esclerosis subcondral, osteofitos, y, menos frecuentes, quistes subcondrales o cuerpos libres dentro de la articulación.

Al principio la exploración física es insustancial. Posteriormente, puede doler la flexión y hallar crepitación fémoro-rotuliana. Más tarde es usual encontrar deformidades e inestabilidad lateral de la articulación, derrame articular, y atrofia del cuádriceps.

Artrosis de tobillo

Suele aparecer tras fracturas o traumatismos repetidos, alteraciones estáticas de los pies o artritis.

Ante la exploración se manifiesta dolor, limitación de la movilidad y deformidad de la articulación.

Artrosis de tarso

Traumatismos repetidos, alteraciones de la estática de los pies, osteonecrosis del astrágalo o artritis provocan artrosis en el tarso. Presentando dolor al caminar y en la bipedestación.

Artrosis de la 1ª metatarsofalángica

Del pie es la articulación que más se afecta. Siendo derivada de distintas causas: hallux valgus, mayor longitud del primer metatarsiano sobre el segundo y tercero ("pie egipcio"), traumatismos o artritis, así como al uso de calzado inadecuado.

TRATAMIENTO

  • Profilaxis de la artrosis de miembros inferiores: El estrés mecánico, los traumatismos articulares y la obesidad son factores que deben evitarse aplicando programas educativos y adaptando, con medidas ergonómicas, el puesto de trabajo y las actividades recreativas.
  • Se puede prevenir la artrosis secundaria tratando anticipadamente las enfermedades inflamatorias y endocrino-metabólicas y las anomalías congénitas.
  • Medidas generales: Los pacientes deben controlar su peso, no permanecer mucho tiempo de pie, evitar arrodillarse, escaleras y terreno abrupto, y tienen que realizar descansos durante el día.
  • Para evitar contracturas en flexión de la cadera, al paciente se le aconseja acostarse en decúbito prono durante 30 minutos, dos o tres veces al día.
  • Terapia física: El calor ayuda a menguar el dolor y la rigidez articular, facilitando la realización de los ejercicios terapéuticos. Los ultrasonidos o la diatermia son muy útiles, por su capacidad de penetración. Y los ejercicios deben ir dirigidos a fortalecer la musculatura y mantener el rango de movimiento articular.
  • Ortesis: Para disminuir la sobrecarga articular se puede utilizar bastón, muleta o andador. La rodillera elástica reduce el estrés mecánico y aumenta la estabilidad de la articulación. En procesos degenerativos del pie pueden utilizarse plantillas o zapatos ortopédicos.
  • Fármacos: Analgésicos, como el paracetamol, y los AINEs atenúan los síntomas. Siempre con prescripción facultativa, sobre todo en ancianos.
  • La infiltración con corticoides y la artrocentesis suelen ser eficaces.
  • Cirugía: El lavado y desbridamiento artroscópico de la rodilla calman a corto plazo. La artroplastia total de rodilla y cadera dan muy buenos resultados en casos avanzados, al igual que en su localización en tobillo y de la primera articulación metatarsofalángica.

Tratamiento Artrosis

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LA ARTROSIS

Los principios fundamentales de la rehabilitación en las artrosis se basan en:

  • Recuperar y mantener la función.
  • Eliminar o mitigar los dolores.
  • Inactivar el proceso, neutralizando los factores condicionantes.

Los objetivos de la Fisioterapia general serán:

  • Disminuir o suprimir el dolor o la inflamación.
  • Conservar al máximo la amplitud articular y la potencia muscular.
  • Evitar la aparición de deformidades articulares, corrigiéndolas en el caso de que se manifiesten.
  • Conservar el máximo tiempo posible la actividad familiar, social y laboral.

El tratamiento rehabilitador en estos casos tiene que ser progresivo y lento, indoloro y debe llevarse a acabo en el centro de rehabilitación (brotes dolorosos) y en el domicilio.

Los fines que perseguirá el tratamiento fisioterápico son:

  • Desecargar la articulación.
  • Rectificar la estática articular.
  • Aumentar la estabilidad y la movilidad articular.
  • En la rehabilitación de los artrósicos es considerable la aplicación de los movimientos y de los ejercicios, en base a los principios de descarga:
  • Las diferentes técnicas de masaje, mejoran los espasmos musculares y la vascularización.
  • Los ejercicios en relajación reparan la atrofia muscular y aumentan la circulación vascular de la articulación.
  • Los movimientos pasivos en relajación eliminan contracturas musculares y recuperan la función articular.
  • Los ejercicios musculares asistidos o en suspensión pendular o bajo el agua previenen acortamientos y contracturas musculares.
  • Los ejercicios activos forzados y los activos resistidos fortalecen la capacidad muscular, restableciendo la estática.
  • Los ejercicios de acción propioceptiva logran una coordinación de la función motora de los músculos y precisión de los movimientos articulares.
  • La natación es un ejercicio activo generalizado, sin sobrecarga y con bastante relajación. El ciclismo moderado también se realiza sin sobrecarga en los miembros inferiores.

PAUTA GENERAL DE TRATAMIENTO REHABILITADOR EN LA ARTROSIS

Dolor/inflamación
La pauta terapéutica a seguir:

  • Reposo absoluto articular durante los brotes dolorosos.
  • Tratamiento postural (con o sin férulas posturales).
  • Reducir el peso a soportar por la articulación. Pudiéndose utilizar accesorios de descarga como corsés, bastones, etc.
  • Antiinflamatorios/analgésicos/relajantes musculares: Las vías de administración serán:

a) Vía general.
b) Vía local, que podrá ser:

  • Infiltraciones.
  • Iontoforesis (corticoesteroides).
  • Termoterapia (parafangos).
  • Ultrasonoterapia.
  • Electroterapia anti-inflamatoria analgésica.
  • Fototerapia.
  • Laserterapia, por su posible efecto de reparación del cartílago articular.
  • Magnetoterapia.
  • Hidroterapia/ hidrología.
  • Masoterapia decontracturante.
  • Técnicas de manipulación articular (vertebral /miembros).
  • Tracciones (vertebrales / miembros).

Artrosis

Limitación de la movilidad - Atrofia muscular

* Cinesiterapia:

  • Movilización activa asistida libre o resistida.
  • Mecanoterapia.
  • Poleoterapia:

a) En suspensión.
b) Con resistencia progresiva.
* Hidroterapia, Cinehidroterapia, Balneoterapia.
* Reeducación de las actividades de la vida diaria (modificaciones en el domicilio, marcha asistida, ortesis) y Ergoterapia.

Potenciación muscular periarticular

Incrementar la estabilidad y proteger la articulación es el fin de la potenciación muscular. Cada articulación tiene sus músculos "centinela": Glúteo mediano y cuádriceps hay que potenciar en la cadera. El cuádriceps en la rodilla. Los músculos paravertebrales lumbares profundos y los pelvi-trocantéreos si está afectado el raquis lumbar. Y la musculatura del cuello cuando hay artrosis cervical.

Deformidad articular

Se tomarán las siguientes medidas terapéuticas:
* Cinesiterapia:
• Movilización pasiva:
a) De manera mantenida (posturas).
b) Mediante estiramientos.
c) Tracciones.
• Férulas correctoras.
*Cirugía ortopédica.

PAUTA FISIOTERÁPICA EN LAS ARTROSIS MÁS FRECUENTES

Fisioterapia en la coxoartrosis

Dependiendo de la fase clínica en la que se encuentre la articulación, las pautas fisioterápicas variarán.

Destacar que la movilización o tonificación muscular no deben aumentar ni generar dolor, aplicadas en descarga en la mayor medida posible y nunca ser fatigantes.

* Coxoartrosis incipiente
En esta fase el dolor es discreto y se acrecienta tras marchas prolongadas y bipedestación mantenida. Las medidas terapéuticas que se deben tomar son:
• Reposo en decúbito prono.
• Evitar la bipedestación y sedestación prolongadas, así como las marchas prolongadas, debiendo realizar descansos periódicos.
• Marcha asistida con 1 ó 2 bastones para beneficiar la descarga articular.
• Disminución de peso.
• Movilización activa libre de los movimientos de cadera en seco o dentro del agua (cinehidroterapia). Ejercicios simples.
• Movilización activa resistida para tonificar y potenciar la musculatura periarticular de cadera y rodilla. Se puede conseguir a través de:
a) Ejercicios isométricos libres y con resistencia progresiva.
b) Ejercicios isotónicos libres y con resistencia progresiva.
c) Estos ejercicios pueden realizarse con o sin ayuda mecanoterápica.
d) Se deben potenciar especialmente los siguientes grupos musculares:
- Pelvitrocantéreos.
- Glúteo mediano.
- Cuádriceps.
• Masaje subacuático (chorro a presión) sobre cadera y rodilla.
• Puede realizarse post-cinesiterapia específica.
• Se pueden realizar deportes como el ciclismo y la natación con movimientos continuos y regulares . Y rehuir de aquellos que generen microtraumatismos repetidos de cadera, como son el footing, tenis, golf, etc.
Se diseña un plan de trabajo personalizado, que se enseña en el Servicio de Rehabilitación, para realizarlo luego en su domicilio el paciente.
Recordar que en los brotes dolorosos se debe aplicar el tratamiento adecuado comentado anteriormente (reposo, tratamiento postural, medicación, ...).

* Coxoartrosis instalada
En esta fase, al ser el dolor más intenso y duradero, aparece una rigidez progresiva. Siendo por ello posible que se instaure una actitud viciosa en rotación externa y flexión de la articulación. Además de las medidas adoptadas en la fase anterior, se debe realizar:
• Tratamiento postural, para prevenir y/o corregir las actitudes viciosas. Se luchará en contra del flexo, la aducción, rotación externa de cadera, así como la marcha inadecuada con la ayuda de posiciones manuales y/o mecanoterápicas (cinchas, férulas...). Estas posiciones serán activas o pasivas, pero nunca dolorosas.
• Movilización pasiva y activa-asistida en todos los movimientos para eludir su limitación. Y de forma suave, para no incrementar el dolor.
• Movilizaciones manuales o mecanoterápicas.
• Tonificación- potenciación de los músculos pelvitrocantéreos, glúteo mediano, cuádriceps, mediante ejercicios isométricos-isotópicos con resistencia progresiva. Protegiendo y estabilizando la articulación durante la ejecución de estos ejercicios.
• Ejercicios de flexibilización y relajación.
• Ejercicios de flexibilización de la columna lumbar y tonificación-potenciación de la musculatura paravertebral y abdominal.
• Termoterapia:
a) Superficial, con infrarrojos, baños calientes, parafangos...
b) Profunda: onda corta, ultrasonidos, microondas...
• Hidroterapia:
a) Cinehidroterapia.
b) Masaje subacuático (chorro a presión).
• Terapia ocupacional: el puesto de trabajo deberá adecuarse a la nueva situación del paciente.
• Preparación quirúrgica (si procede).

* Coxoartrosis evolucionada-final
El dolor es muy vivo e intenso, con impotencia funcional muy grave y existe una importante limitación de la movilidad y gran rigidez en esta fase. Aparecen actitudes viciosas que son ya irreductibles. El tratamiento fisioterápico será principalmente antálgico. Las medidas que se pueden adoptar son:
• Electroterapia (corrientes interferenciales, T.E.N.S., corrientes de alto voltaje…).
• Termoterapia : siendo la profunda la más efectiva en este caso.
• Magnetoterapia.
• Masoterapia analgésico-decontracturante de la zona lumbar, cadera y rodilla.
La Terapia Ocupacional es muy relevante en esta fase; y se tendrá en cuenta la preparación quirúrgica en el caso de que fuera aconsejable la cirugía.

*Rehabilitación prequirúrgica en la coxoartrosis
La duración de la Fisioterapia prequirúrgica debe ser como mínimo de 1 mes. Durante este tiempo se pautará:
• Técnicas de tonificación- potenciación muscular de la cadera a operar:
a) Ejercicios isométricos contra resistencia.
b) Ejercicios isotónicos.
• Tonificación — musculación del miembro inferior sano y de los miembros superiores.
• Técnicas analgésicas. Los ejercicios nunca deben agudizar el dolor.
• Preparación respiratoria pre-quirúrgica general.

Fisioterapia en la gonartrosis

La Fisioterapia en la gonartrosis tendrá algunos principios generales significativos:
• El tratamiento debe amoldarse al periodo evolutivo de la gonartrosis.
• Las técnicas fisioterápicas se tienen que ejecutar en descarga de rodilla (decúbito o sedestación).
• Nunca se debe provocar crisis inflamatorias ni intensificación del dolor con las medidas físicas de tratamiento.
• Se debe mejorar el conjunto funcional del miembro inferior, no sólo la rodilla.

En general, las metas que persigue la Fisioterapia serán:

  • Combatir el dolor.
  • Recuperar la movilidad articular.
  • Luchar contra la sobrecarga articular.
  • Batallar contra la inestabilidad de rodilla.
  • Bregar contra los trastornos circulatorios y la hidroartrosis.

El tratamiento general de la artrosis de rodilla considerará:
• Corrección de posibles transtornos estáticos (varo, valgo...) mediante:
a) Posturas mantenidas manuales y/o mecánicas (ortesis).
b) Tonificación muscular específica.
• Electroterapia analgésica-descontracturante, ultrasonoterapia, onda corta, microondas, corrientes interferenciales,T.E.N.S., iontoforesis.
• Termoterapia superficial local. Empleándose en los brotes inflamatorios, Crioterapia.
• Enseñanza de una buena higiene articular de rodilla. Esto incluirá:
a) Reducir el peso corporal.
b) Reposo periódico (5 - 10 minutos cada 2 horas).
c) Evitar caminatas prolongadas, subir y bajar escaleras, llevar cargas pesadas, usar tacones altos, las cuclillas, etc.
d) Recomendar como deportes la natación. La bicicleta se aconsejará únicamente en las artrosis leves y no se utilizarán resistencias, evitándose la flexión máxima de rodillas.

Cuando se produzca una crisis dolorosas, las medidas terapéuticas a contemplar serán:
• Reposo, con suspensión de ejercicios durante 3 - 4 días.
• Crioterapia.
• Vendaje compresivo.
Los periodos en la evolución de la artrosis de rodilla van a determinar la orientación del tratamiento fisioterápico, al igual que en la coxoartrosis.

* Gonartrosis incipiente
Los dolores son intermitentes con remisiones variables en esta fase. Además de las medidas generales anteriormente citadas, el tratamiento fisioterápico incluirá:
• Cinehidroterapia:
a) Movilización asistida o libre.
b) Masaje subacuático a presión.
• Movilización activa libre o resistida y, si no es posible, pasiva.
• Tonificación o potenciación de la musculatura periarticular (cuádriceps, isquiotibiales, tensor fascia lata, gemelos, etc). Utilizando:
a) Poleoterapia contra-resistencia progresiva.
b) Carga directa (resistencia progresiva).
Nunca se realizarán isotónicos de rodilla en el caso de artrosis fémoro-patelar. En su lugar se realizarán isométricos de todos los vientres musculares y del vasto interno.
• Bicicleta cinética evitando flexión completa de rodillas y sin resistencias o con resistencia mínima.

* Gonartrosis instalada
En esta fase el dolor se presenta con la carga y se calma con el reposo. Refiere también inestabilidad subjetiva de la rodilla. Puede aparecer un derrame ligero de rodilla. En la rehabilitación se adoptarán las medidas generales, además de:
• Movilización activa libre, siempre que se pueda, o asistida si no es así.
• Movilización activa o pasiva de la rótula.
• Electroestimulación del cuádriceps (global o del vasto interno).
• Cinehidroterapia, que consistirá en:
a) Movilización libre.
b) Masaje subacuático.
• Tonificación-potenciación muscular:
• Ejercicios isotónicos en estadios instalados.
• Ejercicios isométricos libres y contra-resistencia máxima. En este caso se debe evitar el roce estructural estabilizando la rodilla.

* Gonartrosis evolucionada-final
Durante esta fase el dolor es persistente, con limitación del movimiento, inestabilidad de rodilla objetiva, rigidez progresiva con tendencia a la anquilosis y deformidades axiales. Por lo tanto, se da una notable impotencia funcional. Como en fases anteriores, al tratamiento general se le añadirá:
• Cinehidroterapia, que consistirá en:
a) Movilización libre en lo posible.
b) Reeducación de la marcha en piscina.
c) Masaje subacuático.

  • Tonificación-potenciación muscular a través de ejercicios isométricos libres o contra-resistencia.
  • Corrección del flexo superior a 15 - 20° con ortesis correctoras progresivas.
  • Reeducación de la marcha en terreno llano, escaleras, rampas…
  • Preparación quirúrgica con especial hincapié en la tonificación muscular (estabilización de rodilla).
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